Сайт для женщин!

Не так давно трудности и проблемы, связанные с сексом, относились к тем темам, которые женщины редко обсуждали с кем бы то ни было, в том числе и со своим врачом, но современные женщины не стыдятся своей сексуальной жизни и гораздо откровеннее говорят о своих проблемах в данной области. Что же больше всего беспокоит женщин за 40? Проблемы, связанные с либидо и с сухостью влагалища.

Вызовет ли исчезновение гормонов снижение ваших сексуальных желаний и потребностей и ограничит ли вашу способность получать от полового акта удовольствие? Так и случится, если вы не будете знать, насколько важную роль играют гормоны и что вы можете сделать, чтобы не допустить возникновения подобных проблем и предотвратить или уменьшить их последствия.

Если вам около 40, именно сейчас вы достигли пика сексуальности и приближаетесь к климактерическому возрасту или уже стоите на его пороге: средний возраст наступления климакса у женщин США - 52 года. Если вам уже около 50, и в особенности если больше, вы, несомненно, уже испытали некоторые последствия недостатка эстрогена (как и андрогена) в организме. Как эти последствия повлияют на вашу сексуальную возбудимость и сексуальную жизнь, зависит от вашего здоровья, вашего "биологического возраста", вашего настроения, самочувствия, и выбора, который вы сделаете.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ СЕЙЧАС
Вы многое можете сделать для того, чтобы не допустить превращения приносящего удовлетворение и удовольствие полового акта в мучительную пытку, если будете помнить о том, что именно эстроген, основной женский гормон, во время полового созревания готовил ваш организм к возможности деторождения. Теперь после нескольких десятков лет фер-тильности уровень эстрогена в вашем организме падает, выключая сложный механизм, прежде поддерживавший ваши органы деторождения в максимально работоспособном состоянии. По мере его постепенного снижения происходят многие внешние и внутренние изменения, которые с каждым следующим годом все больше и больше дают о себе знать. Если и есть подходящее время, когда необходимо уделить своему влагалищу самое пристальное внимание, то оно наступило именно сейчас.

Запишитесь на полный гинекологический осмотр. Проверьте состояние своего влагалища, независимо от того, ощущаете ли вы признаки надвигающегося климакса, страдаете от его симптомов или нет. Сделайте это независимо от того, насколько далеки вы от климакса. Если секс уже начал приносить неудобства, особенно важно посетить врача и откровенно поговорить с ним о том, что можно сделать.
Не отказывайтесь от секса. Сексуально активные женщины сохраняют здоровое влагалище значительно дольше, чем женщины, не занимающиеся сексом.
Пользуйтесь смазкой. Перед половым актом используйте смазывающее вещество, чтобы облегчить последствия сухости влагалища.
Используйте влагалищный увлажнитель. Это поможет восстановить ткани.
Обдумайте возможность приема противозачаточных пилюль накануне климакса. Новейшие противозачаточные пилюли низкой концентрации (см. главы 2 и 9) не только предотвратят беременность и вновь установят регулярность менструального цикла, но и сохранят эластичность и смазку вашего влагалища.
После наступления климакса обдумайте возможность прохождения гормональной терапии. Это прекрасная идея в силу всех вышеописанных причин.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ВЛАГАЛИЩЕМ
Давайте вначале узнаем плохие новости, а именно: атрофические изменения, которые могут в конце концов сделать половой акт крайне неудобным, болезненным и даже вовсе невозможным, неизбежны, если вы не попытаетесь их предотвратить. В дальнейшем мы поговорим обо всех способах проведения профилактических мер для сохранения влагалища и решения этих проблем. Вот что будет происходить в вашем организме:

ПЛОХИЕ НОВОСТИ

Циркуляция крови. Без стимуляции со стороны когда-то имевшегося в изобилии эстро-гена, приток крови к половым органам постепенно сокращается.
Клетки. Рост и размножение клеток замедляется, так как эстроген действует на них как стимулятор роста.
Новые физические характеристики. И размеры, и форма, и эластичность влагалища - все претерпевает изменения. Оно ссыхается, сужается, становится менее пластичным и расширяющимся, возможно даже делается немного короче - и любое из этих изменений может лишить вас способности наслаждаться сексом. Без стимуляции со стороны эстрогена его стенки теряют внутреннюю слизистую оболочку, защищающую его, и истончаются, сморщиваются, становятся менее эластичными и легче раздражаются. Они теряют свои складки и толщину, без которых становятся менее растяжимыми, а также свою эластичность и подвижность. И в результате вы можете не только почувствовать сухость стенок влагалища, которые заставят вас ощутить жжение, но и настоящую боль.
Возбуждение. Вашему организму будет требоваться больше времени, чтобы почувствовать сексуальное возбуждение, так же как и произвести смазку, подготавливающую к половому акту.
Сухость. Количество смазки, что является первым заметным признаком снижения уровня эстрогена в организме, постепенно уменьшается. Очевидно, что сухое и неэластичное влагалище может помешать получать от секса наслаждение. Если оно не достаточно увлажнено, пенис, массируя чувствительные ткани, оставляет на них ссадины, которые могут воспалиться. Если ваш организм очень медленно теряет эстроген или еще продолжает вырабатывать его в обоих яичниках и жировых тканях, вы можете вначале не испытывать проблем из-за сухости влагалища, но в конце концов вы с ними, бесспорно, столкнетесь.
Изменение уровня рН. Увеличивается содержание щелочи в среде влагалища. Более высокий уровень рН вместе со вновь приобретенной хрупкостью тканей влагалища делает его более восприимчивым к инфекциям, чем когда-либо прежде. Более высокий уровень рН способствует внедрению болезнетворных бактерий, вызывающих инфицирование влагалища, одновременно подавляя естественную флору, служащую для защиты от них.
Система мочеиспускания. Ткани уретры, находящиеся в непосредственной близости от влагалища, истончаются, становятся более хрупкими (что повышает вероятность их травмиро-вания во время полового акта) и более доступными для вторжения вредных микроорганизмов, которые могут проникнуть туда из влагалища. И влагалище, и уретра (а также мочевой пузырь) относятся к зависимым от эстрогена органам.
Чувственное восприятие. Способность чувствовать и реагировать на прикосновение снижается по мере уменьшения уровня эстрогена.
Прочие признаки. Волосяной покров половых органов редеет, внешние половые органы теряют жировые ткани и сморщиваются, а клитор сокращается.

АГОНИЯ ИЛИ ЭКСТАЗ?
Все эти физиологические атрофические реакции на дефицит эстрогена могут изменить ваше отношение к сексу, потому что все они все дальше и дальше ведут вас по дороге к диспареунии, или к болезненному сексу. Вдобавок к натиранию влагалища во время полового сношения, вы можете начать страдать от зуда и жжения, ссадин и кровотечений после полового акта. А эти трудности, если не обращать на них внимания, могут привести к другим видам расстройств, в том числе потери желания секса. В конце концов, кто будет стремиться к сексу, причиняющему боль?

Поэтому, если вы не хотите отказаться от половых сношений из-за того, что они стали неприятными, надо предпринять определенные шаги. Хотя вы можете оказаться и одной из тех немногих женщин, в организме которых в течение всей их жизни вырабатывается эстроген, который будет долгое время поддерживать адекватный уровень функционирования ваших тканей, вы не сможете в течение всей своей жизни так и не ощутить симптомов, связанных с проблемами влагалища. И, конечно же, бесспорно то, что вам в конце концов придется распрощаться с получаемым от сексуального акта удовольствием, если вы не будете восстанавливать уровень эстрогена, который вы когда-то вырабатывали.

Когда это случится у вас?

Хотя некоторые женщины начинают страдать от сухости влагалища и других связанных с этим моментов и за несколько лет до наступления климакса, все проблемы обычно возникают после того, как прекращаются ваши менструации. Некоторые женщины жалуются на неприятности, связанные с влагалищем лишь спустя шесть месяцев после начала климакса, в особенности после климакса, вызванного хирургическим вмешательством, в то время как другим может понадобиться от пяти до десяти лет до тоги, как не приносящее удовлетворение половое сношение может стать обыденностью.

ГОРМОНЫ И СУХОСТЬ ВЛАГАЛИЩА
Изменение содержания уровня эстрогена в организме никоим образом не влияет на сексуальное желание и способность к оргазму у большинства женщин до тех пор, пока половой акт не начинает приносить неудобств. Что вполне объяснимо с точки зрения психологии, некоторые женщины замечают, что их интерес к сексу растет по мере того, как исчезают прежде сдерживающие их факторы, связанные с уходом за детьми или страхом перед беременностью. А в физиологическом плане либидо может даже усиливаться по мере того, как производимый организмом мужской гормон, прежде подавляемый эстрогеном, начинает больше влиять на обменные процессы в организме.

Некоторые женщины теряют интерес к сексу в связи с физиологическими изменениями, лишающими их стройности, другие - потому что он их особенно никогда и не волновал или из-за того, что считают, что он только для тех, кто помоложе. Возможно еще более важно то, что они могут не иметь устраивающего их партнера. Нет лучшего стимула интереса к сексу, чем пылкий любовник.

Но иногда проблема снижения либидо может быть связана с уменьшением содержания в организме ан-дрогенов, мужских половых гормонов, которые производятся у всех женщин в яичниках параллельно с женскими гормонами. Когда-то андрогены считали исключительно мужскими гормонами, но в наше время большинство экспертов убеждено в том, что один из них, тестостерон, гормон, вызывающий либидо и у мужчин, и у женщин. В организме мужчин производится где-то раз в десять больше тестостерона, нежели у женщин, но этот мужской половой гормон, как полагают, играет важную роль в возбуждении сексуальных инстинктов и у женщин тоже. Психиатор Элен Синджер Каплан, возглавляющая Программу исследования сексуальности человека в Нью-Иоркском клиническом медицинском центре Корнелия считает, что "для достижения полного либидо тестостерон важен для женщин так же, как и для мужчин."

Если оба ваши яичника были ампутированы или серьезно повреждены, ваш организм быстро лишится этого гормона (небольшое его количество вырабатывается в надпочечной железе). В результате вы можете резко потерять интерес к сексу, лишившись чувствительности или начнете испытывать трудности в достижении оргазма. Даже при естественном климаксе выработка эстрогена в организме снижается приблизительно на 50%, хотя яичники обычно еще в течение многих лет продолжают производить какое-то количество мужских половых гормонов.

Что можно сделать в этом случае? Проверить, какое количество тестостерона содержится в вашем организме, и если его уровень очень низок, можно начать принимать небольшое количество одного тестостерона или в комбинации с эстрогеном. Это помогает.

"После операции, когда у меня были удалены яичники, я потеряла всякий интерес к сексу. Это меня не устраивает, так же как и моего мужа. Есть ли какие-то способы решить эту проблему?"

Крошечная доля тестостерона, принимаемого в чистом виде или в комбинации с эстрогеном возродит сексуальные эмоции, сделает вас более энергичной и в то же самое время поможет избежать атрофа-ции влагалища. Недостаток мужских половых гормонов, выявляемый при помощи простого анализа крови, не только ведет к возможной утрате способности к возбуждению и чувственной реакции, но к тому же может снизить и уровень оргазма, а у некоторых женщин, в первую очередь у тех, у кого климакс наступил после хирургического вмешательства, вызвать депрессию и сонливость. Но исследования Университета Мак-Джила в Монреале в действительности подтвердили то, что совсем небольшие дозы тестостерона, предписанные женщинам климактерического возраста, значительно повышают их стремление к сексу.

"Насколько быстро действует данное лечение?"

По мнению Глории А. Бахманн, доктора медицины, специализирующейся на аспектах сексуальности человека, ежедневное принятие тестостерона может привести к усилению сексуального возбуждения уже через три-пять дней. Андроген принимают не непосредственно перед половым актом, а в течение нескольких дней в одно и то же время через равные промежутки времени, обычно в форме таблеток, в чистом виде или в комбинации с эстрогеном. Его так же можно получать в виде инъекций или вводимых под кожу медленно растворяемых шариков.

"Не приведет ли принятие мужских половых гормонов к проявлению мужских половых признаков? Мне бы не хотелось, чтобы у меня выросли усы или я бы начала говорить низким голосом".

Единственным неблагоприятным сторонним эффектом, проявляющимся очень широко, является рост волос на подбородке или верхней губе, если тестос-терон принимают в больших дозах в течение длительного периода времени. Но при низкой дозировке это вряд ли вам грозит. Но даже если это и произойдет, данный процесс является обратимым, для этого требуется лишь еще больше уменьшить дозировку. Голос становится ниже и грубее также очень редко, и это процесс тоже является обратимым при снижении дозы.

"Может ли так быть, что лекарство, которое я пью для снижения давления, повлияет и на мои сексуальные эмоции. Я читала, что оно может вызвать сексуальные проблемы у мужчин, а как насчет женщин?"

Расскажите об этом своему лечащему врачу, который пропишет вам другое лекарство против гипертонии или снизит его дозировку. Многие лекарства для снижения кровяного давления, в том числе и мочегонные, могут снизить сексуальное возбуждение. Такое же воздействие могут оказать и некоторые из самых распространенных успокоительных лекарств, таких, как валиум или ксанакс; а также возбуждающие, такие, как элавил; и антиязвенные препараты, такие, как танамет и зантак. Эти препараты могут самыми разными способами повлиять на вашу сексуальную активность: вы можете утратить интерес к сексу, в вашем влагалище будет производиться меньше смазки или вы будете испытывать трудности в достижении оргазма.

"Могут ли регулярные занятия физическими упражнениями увеличить либидо?"

Да, хотя и косвенным образом. Несколько масштабных исследований мужчин и женщин позволили обнаружить, что регулярные занятия физкультурой и спортом увеличивают либидо. Если это и правда, то это, скорее всего, происходит от того, что физическая активность поднимает тонус, дает заряд энергии, ослабляет стрессы и действует как прекрасное средство против депрессии.

ЛЕКАРСТВА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Хотя гормональная терапия является единственным средством, позволяющим избежать неудобства во время полового акта, давайте вначале поговорим о других способах не допустить охлаждения к сексу.

Использование смазки
Если в настоящее время вашей единственной проблемой является сухость влагалища, используйте смазку, чтобы не допустить неблагоприятных последствий воздействия пениса на хрупкие стенки влагалища. Нанесите достаточное ее количество на пенис или на вход во влагалище (или туда и туда) непосредственно перед половым актом. Никогда не пользуйтесь смазкой, не предназначенной именно для этой цели, и в первую очередь, содержащими растительные масла веществами, такими, как вазелин, масло какао или детские масла. Они не только сушат и вызывают отвердение, чем могут еще более обострить положение, блокировав выделение всех естественных секретов, пока производящихся в вашем организме, но и выводят из строя презервативы (а только их стоит использовать для защиты организма от передающихся половым путем заболеваний), способствуя образованию в них микроскопических отверстий, сквозь которые могут проникать и вирусы, и сперматозоиды. И не используйте в качестве смазки увлажнители влагалища. Они плохо выполняют роль смазки, и к тому же, будучи кислотными, могут причинить неудобства вашему партнеру.

Используйте только не содержащие растительных масел, лишенные цвета и запаха "индивидуальные смазывающие вещества", разработанные специально для этих целей, такие, как желе K-Y, астроглайд, лубрин, серждилуб, максилуб, трансилуб и индивидуальное смазывающее вещество орто. Кстати, растворяющиеся в воде смазки никак не влияют на активность сперматозоидов.

Витамин Е является единственным исключением, так как он не сушит и не вызывает отвердения, может даже снять раздражение. Забудьте о миндальных или кокосовых маслах, хотя некоторые женщины очень любят ими пользоваться, возможно, из-за их запаха. Высокое содержание в них сахара стимулирует грибковые инфекции.

Если вы испытываете неудобства не только во время вторжения пениса, но и во время активного полового акта, используйте суппозиторные смазки в виде свечей, такие, как лубрин или лутрафакс, вставляемые во влагалище, где они вскоре растворятся, одновременно с внесением влагалищного геля. Начните с половинной дозы суппозиториев, которой, возможно, вам и хватит, а потом перейдите к целой, если почувствуете, что это необходимо.

Используйте увлажнитель влагалища
Негормональные увлажнители влагалища, такие, как репелен, мойст эгейн и джин-мойстрин, увлажняющие клетки внутренней оболочки влагалища и помогающие им создавать постоянно влажный защитный слой. Дополнительное преимущество состоит в том, что эти увлажнители обладают крайне низким уровнем рН, что означает, что они кислотные, и таким образом помогают поддерживать во влагалище здоровую среду, неблагоприятную для вредных, болезнетворных бактерий, попадающих туда через уретру или прямую кишку.

Хотя нормальный уровень эстрогена гораздо лучше восстановит прежние функции вашего влагалища, потому что он регенерирует защитный слой ороговевших клеток, справившись, таким образом, с главной причиной возникновения проблемы, подобные увлажнители значительно увеличивают и эластичность влагалища, и степень его увлажнения у большинства женщин, которые ими пользуются.

Вносимый во влагалище с помощью специально предназначенного для этой цели аппликатора примерно три раза в неделю, желательно по утрам, увлажнитель может одномоментно облегчить симптомы, связанные с сухостью. Помогающий женщинам климактерического возраста, во влагалище которых только появились признаки недостатка эстрогена, увлажнитель окажет лучшее действие, если вы начнете им пользоваться сразу же после того, как сухость влагалища начнет причинять вам беспокойство. Негормональные увлажнители являются возможной альтернативой гормональной терапии для тех женщин климактерического возраста, которые не могут или не хотят принимать гормоны.

Остерегайтесь антигистаминных препаратов и некоторых других лекарств

Антигистаминные препараты и некоторые другие противозастойные лекарства, предназначенные для высушивания носовых проходов, могут также высушить и ваше влагалище, увеличив ваши проблемы. Поэтому пользуйтесь ими очень осторожно. Другие лекарства, в том числе сердечнососудистые, возбуждающие, мочегонные и содержащие атропин, могут вызвать тот же эффект. Кстати, нельзя не упомянуть о том, что чрезмерное количество алкоголя может лишить вас комплексов, но оно снижает сексуальное возбуждение и затрудняет оргазм.

Продолжайте активную сексуальную жизнь
Продолжение половых сношений поможет сохранить влагалище более эластичным, увеличив к нему приток крови и уменьшив вероятность того, что секс станет болезненным. Регулярная сексуальная жизнь (в том числе и мастурбации, оральный секс, возбуждение при помощи руки и использование механических средств) увеличивает приток крови к вашим половым органам, стимулирует железы, вырабатывающие смазку и замедляет атрофические изменения, в том числе увеличение уровня рН и сухость. Другими словами, пользуйтесь своими половыми органами или вы их лишитесь.

Большинство сексуальных проблем, однако, не являются гормональными, а обусловлены "антисексуальной атмосферой": бедностью общения между сексуальными партнерами, озабоченными лишь собственными потребностями и желаниями, недостаточной личной гигиеной, скудной прелюдией или отсутствием романтики. Иногда для решения этой проблемы необходима помощь психолога или сексопатолога, возможно, параллельно с гормональной терапией.

Принимайте сидячие ванны
Это облегчит острое раздражение, жжение или зуд.

Занимайтесь упражнениями по системе Кегеля
Чтобы укрепить тазобедренные мышцы и поднять тонус влагалища, упражняйте эту область своего тела как можно больше (см. главу 16). Поочередно то напрягайте, то расслабляйте те мышцы, которыми вы пользуетесь для прекращения мочеиспускания, удерживая их в напряжении до десяти секунд и повторяя это не менее двадцати пяти раз за каждое занятие.

Или поступите так: каждый раз, когда вы будете мочиться, делайте это ритмично, то начиная, то прерываясь через каждые десять секунд.

Принимайте противозачаточные пилюли
Если у вас сохранился менструальный цикл, вам по-прежнему необходимо предохраняться от беременности. Низкодозированная комбинация противозачаточных пилюль не только послужит вам в качестве защиты от беременности, но, благодаря тому, что они содержат эстроген, сохранит вашу матку в хорошем состоянии. Более того, они позволят контролировать сбившиеся месячные, вернув им регулярность, и в то же самое время подавят ранние симптомы климакса (см. главу 2 и 9).

Пользуйтесь влагалищным гормональным кремом
Если увлажнители не восстанавливают стенки влагалища настолько, чтобы половой акт вновь перестал причинять неудобства, и вам не угрожает непосредственная опасность развития остеопороза или сердечно-сосудистых заболеваний (в таком случае вам необходимо принимать эстроген орально или через кожные бляшки), имеет смысл попросить вашего врача выписать вам влагалищный крем, содержащий эстроген. Этот крем на деле является формой гормональной терапии, но ничтожно малое количество гормона попадает в систему кровообращения даже после того, как вы используете его достаточно долго, чтобы омолодить влагалище. В каких количествах и как часто вы будете его использовать, зависит от вашего организма. Женщинам, усваивающим его не так хорошо, как остальные, требуется более высокая дозировка. За исключением редких случаев, лучше всего начинать с относительно большой дозы: по 2 г три раза в неделю в течение первых двух недель, а потом сократить дозировку до 1 г дважды в неделю. По мере того, как будет возмещаться нанесенный урон и восстанавливаться влагалище, все меньше и меньше этого гормона будет попадать в систему кровообращения. Вы можете даже разработать свой собственный график применения влагалищного крема, начиная и прекращая его использование по мере необходимости, но лишь в том случае, если вы не принимаете гормоны в другой форме. Иногда при приеме эстрогена через пилюли или кожные бляшки, вам тоже может понадобиться влагалищный крем, но лишь время от времени.

Если вы используете содержащий эстроген крем, запомните, что часть этого гормона попадает в организм точно так же, как в случае его приема каким-то другим способом. Так что если у вас сохранилась матка, вы должны регулярно посещать своего гинеколога, чтобы знать, что у вас не развивается гиперплазия - чрезмерное утолщение стенок матки, которое, если им пренебречь, ведет к раку. Если у вас обнаружат гиперплазию, вы должны будете принимать и прогестерон, по крайней мере, время от времени.

Обязательно сообщите своему врачу о любом кровотечении, которое случится в период использования вами крема. Это крайне важно! Кровотечение указывает на гиперплазию, а это означает, что вы должны принимать прогестерон немедленно. Любые влагалищные кровотечения, не совпадающие с графиком ваших месячных, всегда должны подвергаться тщательному изучению.

Посоветуйтесь со своим врачом о возможности использования влагалищного кольца, разработанного в Швеции. Это кольцо, называемое эстринг, помещается во влагалище как мембрана, где оно медленно выделяет минимальное, количество эстрадиола (одной из форм эстрогена), восстанавливающего стенки влагалища и его способность к вырабатыванию собственной смазки, но не всасывающегося в систему кровообращения и не влияющего на другие органы.

Предпримите восстановление уровня эстрогена
Хотя каждый из вышеперечисленных способов и поможет сохранить вашу сексуальную жизнь, лучшим решением данной проблемы будет восстановление в организме уровня эстрогена, принимаемого в виде пилюль или бляшек. Смазки, увлажнители и другие средства не содержат в себе тех основных компонентов, которые восстанавливают первоначальную структуру влагалища, его чувствительность и способность производить смазку, когда его стимулируют с помощью секса. Так что если у вас появились серьезные проблемы в постели и у вас нет медицинских противопоказаний к приему эстрогена, мы советуем вам начать курс гормональной терапии сразу же после наступления климакса.

Восстановление уровня гормонов очень быстро положит конец вашим сексуальным проблемам. Вы начнете ощущать его результаты уже через пару недель, когда увеличится приток крови в тазобедренную область, стенки влагалища начнут утолщаться, увеличится количество смазки, вернется возбуждение от прикосновения и исчезнут болезненные явления и раздражение. А еще через месяц или два (если вы давно махнули рукой на свое здоровье), вы почувствуете себя в действительности обновленной. Если связанные с влагалищем проблемы будут по-прежнему причинять вам неприятности, попросите своего гинеколога увеличить вам дозировку эстрогена или используйте влагалищный крем параллельно с пилюлями или кожными бляшками.

Могут ли помочь витамины?

Наукой не установлено, могут ли витамины усилить сексуальное влечение, но многие считают, что витамин Е приносит неплохие результаты, так же как и все витамины из группы В. В любом случае, здоровый пищевой рацион, постоянно содержащий все необходимые человеку питательные вещества, еще никому не вредил.

"Я уже много лет пользуюсь спринцовкой для промывания влагалища, так как это приносит мне ощущение свежести. Но мне сказали, что она может усилить сухость. Это правда?"

Да. Использование спринцовки может привести к вымыванию из влагалища естественной смазки и вызвать его сухость. Кроме того, в этом нет необходимости. Единственное спринцевание, которое может принести какую-то пользу, это простой раствор из воды и уксуса, который увеличит кислотность вашего влагалища, сделав его более устойчивым в борьбе с инфекциями.

"Бывает ли уже невозможно восстановить влагалище? Я много лет не могла иметь половых контактов из-за того, что они причиняли мне страшную боль. А теперь я снова собираюсь замуж".

Вне зависимости от того, как давно влагалище не реагирует на возбуждение, его (за исключением очень редких случаев) всегда можно вновь сделать функциональным. Однако иногда, если вы весьма продолжительное время воздерживались от половых контактов, вам может потребоваться индивидуальное лечение: возможно, более высокая, чем обычно, дозировка эстрогена, сочетаемая на первых порах с регулярным применением влагалищного крема. Все эти проблемы вы должны решить вместе со своим врачом и дать себе время восстановиться, перед тем как вновь заниматься сексом.

Бывает, конечно же, что женщины так долго воздерживаются от секса потому, что страдают от действительно серьезной атрофии влагалища. В таком случае, возможно, какое-то время параллельно с гормональной терапией вам придется использовать и расширитель влагалища: приспособление, которое постепенно будет его растягивать, чтобы помочь ему восстановиться для принятия пениса.

"Если я буду пользоваться содержащим эстроген влагалищным кремом, не повредит ли это моему партнеру?"

Занятия сексом с гормональным кремом во влагалище, скорее всего, никоим образом не повлияет на вашего партнера, но это будет пустой тратой лекарства. Пользуйтесь им после сношения, утром или вечером, когда вы не планируете секса.

"После полового сношения у меня практически всегда начинаются инфекционные заболевания системы мочеиспускания. Могу ли я каким-то образом предохранить себя от них?"

Да. См. главу 15.

"Моя половая щель временами становится очень сухой и зудит, а иногда даже воспаляется. Как мне бороться с этим?"

Лечите ее точно так же, как и кожную сухость в любом другом месте вашего тела с помощью любого увлажняющего кожного крема без запаха. Только соблюдайте осторожность, чтобы этот крем не попал во влагалище, т.к. он может причинить ему раздражение. Или попробуйте наносить на нее тонкий слой масла, содержащего витамин Е, один или два раза в день.

"Нормально ли, что с годами мне требуется все больше и больше времени для возбуждения?"

Да, хотя такое случается не со всеми женщинами.

"Мне кажется, что в последнее время одна влагалищная инфекция у меня сменяет другую: во время полового акта я постоянно ощущаю жжение, раздражение, а иногда у меня даже начинается кровотечение. Что можно сделать, чтобы положить этому конец?"

Обдумайте приведенные выше рекомендации (и см. главу 11). Восстановление влагалища с помощью гормональной терапии, или, в меньшей степени, с помощью увлажнителя влагалища может сотворить настоящее чудо, в то время как использование смазки тоже, бесспорно, поможет. Но вначале убедитесь oв том, что вы с партнером не будете передавать инфекцию друг другу, в противном случае вы оба должны будете одновременно пройти курс лечения антибиотиками.

Вагиниты, общеупотребимый условный термин для различных вирусных, бактериальных или грибковых инфекций, могут постоянно приносить вам несчастья и неудобства, но, в первую очередь, они будут проявляться во время полового сношения. Если вы начнете лечить их, как только проявятся первые симптомы, ваши шансы на то, что вы избавитесь от них в ближайшем будущем, значительно увеличиваются. Запущенные хронические случаи с трудом поддаются лечению. Не обманывайте себе, они не пройдут сами по себе. Запишитесь к врачу, чтобы он определил природу заболевания и прописал лечение, по крайней мере, на первое время. Избегайте лекарственных препаратов в виде спринцевания, женских гигиенических пульверизаторов, дезодорирующих тампонов и ароматизированного мыла - все это может вызвать раздражение или высушивание. Никогда не пользуйтесь тампонами, если ощущаете жжение во влагалище или у вас началось кровотечение. К тому же, если у вас склонность к вагинитам, воздержитесь от купания в бассейне и принятия горячих ванн, пусть даже вашей ванной больше никто и не пользуется. (Для получения более подробной информации о влагалищных инфекциях, см. главу 11.)

"Совсем недавно я узнала о том, что у меня диабет. Я читала, что у женщин, страдающих диабетом, часто возникают и сексуальные проблемы. Это правда?"

Женщины, испытывающие инсулиновую зависимость в связи с диабетом, часто сталкиваются и со специфическими сексуальными проблемами. К примеру, высокое содержание сахара в крови может привести к снижению либидо и возбуждения, так же как и к уменьшению влагалищной смазки, а также стимулирует развитие влагалищных инфекций, в особенности грибковых, которые бурно размножаются благодаря выделяемой влагалищными секретами глюкозе. По мере старения все эти проблемы будут усугубляться и снижением выработки эстрогена. А как можно их избежать? Строго контролируйте уровень сахара в крови, внимательно следя за собственным самочувствием, соблюдая диету и занимаясь физическими упражнениями; а также по мере необходимости принимайте инъекции инсулина и оральные препараты.

Неплохо также будет начать ежедневно принимать большую дозу комплекса витаминов В, возможно, в форме таблетки В-100 для стимулирования деятельности периферийной нервной системы. Это поможет восстановить периферийные нервы, от которых зависит сексуальное возбуждение.

"Если я начала принимать эстроген орально, могу ли я по-прежнему пользоваться увлажнителем влагалища?"

Да, если считаете, что вам это необходимо. Ведь увлажнители не содержат гормонов. Но если вы принимаете эстроген и все равно продолжаете испытывать неудобства из-за влагалищной сухости, обсудите это со своим врачом. Возможно, ваша доза эстрогена чересчур мала. Дозировка должна подбираться строго индивидуально, так как для достижения одинаковых результатов одним женщинам нужно гораздо больше эстрогена, чем другим. Или, возможно, в течение какого-то времени параллельно с содержащими эстроген пилюлями желательно будет пользоваться и эстрогеновым кремом местного назначения, по крайней мере до тех пор, пока влагалище не восстановит свою форму.

"Я не испытываю прежнего удовольствия от секса с тех пор, как у меня была удалена матка. Почему?"

Были ли одновременно удалены и яичники? Если это так, причина именно в этом, и единственным способом решить вашу проблему будет гормональная терапия, возможно, включающая в себя и мужские половые гормоны. К тому же некоторые женщины при половом сношении получают особое удовольствие от контакта пениса с маткой, и если вы относитесь к их числу, теперь вы такой возможности лишены.

СЕКС ПОСЛЕ РАКА ГРУДИ
Рак груди, в особенности приведший к мастекто-мии, бесспорно, приводит и к тяжелым эмоциональным последствиям, влияющим на связанные с сексом ощущения. К тому же он сильно отражается и на физической способности заниматься сексом и получать от него удовольствие. Происходит это из-за побочных эффектов лечения, которое могут назначить, чтобы не допустить рецидивов.

Химиотерапия обычно приводит к прекращению функционирования яичников, вызывая преждевременный климакс, а следовательно, потерю как эстрогена, так и тестостерона, что лишает как физической способности к непричиняющему неудобств сексу, так и удовольствия от половой жизни. Резкое наступление климакса с сильнейшим проявлением приливов крови, почти мгновенным появлением сухости влагалища и других симптомов может помешать получать от секса удовольствие, превратив его в мучительное занятие. В то же самое время потеря гормонов подавит и ваше либидо.

Тамоксифен - препарат, подавляющий эстроген, сегодня широко применяется в качестве альтернативы химиотерапии для пациенток, страдающих раком груди, значительно менее токсичен, нежели химиотерапия, и не оказывает столь губительных для сексуальной активности последствий. Хотя он блокирует потребление организмом эстрогена, что приводит к особенно сильным приливам крови и сухости влагалища, он в какой-то мере действует и как слабый эстроген, помогая укрепить костную систему и защитить сердце. Связанные с влагалищем проблемы у принимающих его длительный срок женщин обычно проявляются далеко не так сильно, как у проходящих курс химиотерапии.

Некоторые из принимающих тамоксифен женщин сообщали об ослаблений либидо и оргазма, что может свидетельствовать о недостатке мужских половых гормонов, вызванных потреблением данного лекарства. Доктор медицины Каплан из Медицинского Центра Нью-Йоркской клинической больницы Корнелия считает, что "в отличие от химиотерапии, которая может принести невосполнимый урон, неблагоприятное воздействие тамоксифена на либидо и оргазм полностью прекращается после отказа от препарата, а в отдельных случаях может быть снижено благодаря снижению дозы".

"Можно ли как-то ослабить обильное потовыделение во время приливов крови, случающихся ежечасно и днем и ночью, если у меня был рак груди и прием эстрогена запрещен?"

Посоветуйтесь с врачом по поводу приема магаса, единственного вида прогестерона, одобренного Федеральным департаментом здравоохранения для женщин, страдающих раком груди. Он часто в какой-то мере облегчает приливы крови и другие симптомы, связанные с отсутствием эстрогена. Мегас иногда даже используют в курсе лечения после операции по удалению рака груди, так как он может остановить рост аномальных клеток.

Кроме того, начните принимать витамин Е и выполняйте другие рекомендации, приведенные в главе 3.

"У меня был рак груди, и мой врач считает, что мне нельзя принимать эстроген. Но я во время занятий сексом очень страдаю от боли. Что вы можете мне посоветовать?"

К сожалению, выбор у вас невелик. Если у вас была зависимая от эстрогена форма рака груди, вы не можете принимать гормонов, за исключением, разве что влагалищного крема, содержащего эстроген, но лишь с согласия вашего онколога.

Однако из нашей собственной практики мы обнаружили, что всего 1 г влагалищного крема, вносимый во влагалище один раз в неделю, помогает сделать влагалище значительно более функциональным. Это очень малая дозировка в сравнении с обычно рекомендуемой: по 4 г четыре раза в неделю. В связи с ее незначительностью очень маловероятно, что эстроген попадет в систему кровообращения, где он может ускорить рост и размножение оставшихся раковых клеток. Но несмотря на незначительную вероятность этого, вы, начав такое лечение, должны будете регулярно проверять уровень эстрогена в крови.

Но существуют и другие меры, которые могут оказаться довольно эффективными, в особенности если вы как можно раньше начнете их применение. Дважды в день используйте увлажнители влагалища, такие, как репленз, джин-мойстрин или мойст эгейн, во время и после химиотерапии или приема тамоксифена. Доктор Каплан вместе с этим предлагает также использование смазки при регулярной половой жизни или расширителей влагалища, чтобы сохранить размеры половой щели, если половой акт случается реже одного раза в неделю.

Многие специалисты в области онкологии не видят причин запрещать прием тестостерона женщинам, страдающим раком груди, если дефицит мужских половых гормонов приводит их к потере либидо, хотя мнения по этому поводу достаточно противоречивы. Альтернативой восстановления уровня тестостерона, правда не столь эффективной, может стать прием таких лекарств, как уэллбутрин и элдеприл. В дополнение к этому магас (одна из форм прогестерона) иногда помогает стимулировать половое влечение.

Из-за того, что необыкновенно сложно провести грань между сексуальными трудностями психологического характера, возникшими в результате рака груди, и физическими последствиями, которые могут вызвать онкологические препараты, мы предлагаем вам подробно обсудить свои проблемы с онкологом, гинекологом и, возможно, психотерапевтом.

Еще одно новейшее средство, которое может оказаться панацеей для женщин, перенесших рак груди, а следовательно, не могущих проходить гормональную терапию в ее традиционных формах. Это эстринг, содержащее эстроген влагалищное кольцо, применяемое в Швеции. Устанавливаемое во влагалище у шейки матки и сменяемое через каждые двенадцать недель, оно ежедневно выделяет очень малые дозы эстрогена (5 мг), вполне достаточные для того, чтобы восстановить ткани влагалища, но недостаточные для того, чтобы попасть в систему кровообращения. Но между тем оно увеличивает естественную влажность влагалища и его эластичность.

"Все ли средства, применяемые при химиотерапии, приводят к постоянному климаксу?"

Нет, но чем вы старше, тем выше вероятность того, что эффект будет именно таким. Некоторые относительно мягкие лекарственные препараты вызывают лишь временное прекращение функционирования яичников, позволяя менструальному курсу восстановиться, как только лечение будет закончено.

"Является ли незыблемым правилом то, что все страдающие раком груди женщины, не могут проходить курс гормональной терапии?"

Многие специалисты в настоящее время пытаются переосмыслить проблему запрещения приема эстрогена женщинам, перенесшим рак, и в ведущихся сейчас исследованиях изучается степень риска рака груди для женщин, проходящих курс гормональной терапии. Но так как результаты еще не получены, именно вы должны принять окончательное решение.

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ: ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЛЮБОГО ВОЗРАСТА

Никогда нельзя быть уверенным в том, что вы слишком стары, чтобы заболеть венерической болезнью. В действительности, заразиться ею даже легче, когда ваше влагалище начинает страдать от сухости, делается более хрупким и менее кислотным. Да, это так: чем суше и уязвимее становится с течением времени ваше влагалище, тем легче подхватить совершенно ненужную болезнь. Даже если после наступления климакса вы будете проходить гормональную терапию, ваше влагалище никогда уже не станет таким устойчивым к болезням, как у тридцатилетней. Так что не считайте, что вы гарантированы от подобной опасности лишь на основании того, что вам 40, 50 или даже 80 если вы не отказались окончательно от половой жизни. Аналогично не стоит и полагать, что нельзя заразиться венерической болезнью и от мужчины, который старше вас. Чтобы столкнуться с этой весьма неприятной проблемой, достаточно лишь одного-единственного полового контакта без средств предохранения.

Хотя вопросы о венерических болезнях всегда интересовали преимущественно женщин помоложе, у которых обычно больше сексуальных партнеров, теперь они становятся все более и более актуальными и для женщин средних лет. Сегодня многие из женщин более старшего возраста меняют своих партнеров, приобретая все новых и новых, или имеют множество связей, подвергая себя, таким образом, значительному риску. К тому же они являются небольшой, но постоянно растущей группой риска распространения эпидемии СПИДа. Так что даже если ваш врач не считает, что вам угрожает .опасность заразиться венерической болезнью, и не предлагает взять у вас анализы, вы обязательно должны настоять на них, если не уверены абсолютно во взаимной моногамии своих отношений с партнером.

Американцы среднего и пожилого возраста даже и не подозревают, какова их степень риска стать одной из жертв венерических болезней, хотя о миллионах таких случаев сообщают ежегодно. По данным эпидемиологов Калифорнийского университета Сан-Франциско, те, кому за 50, в среднем в шесть раз реже пользуются презервативами и в пять раз реже проверяются на СПИД, чем двадцатилетние, хотя фактор риска у них приблизительно одинаковый, даже несмотря на то, что у двадцатилетних наблюдается самый высокий процент гетеросексуальных контактов.

Для вас степень риска заразиться одной из венерических болезней, независимо от вашего возраста, непосредственно связана с тем, сколько у вас было и есть сексуальных партнеров и сколько сексуальных партнеров было и есть у них. В настоящее время распространенность венерических болезней достигла уровня эпидемии, и по оценкам специалистов, сегодня от них страдает каждый пятый американец. Фактически, они являются третьей из самых распространенных групп инфекционных болезней непосредственно после простудных заболеваний и гриппа. Как и следовало ожидать, они доминируют среди людей в возрасте от 15 до 37 лет, но от них никто не застрахован. Хотя больше всего пишут о самой летальной из них, СПИДе, существует и множество других, которые не могут убить, но могут серьезно повредить вашему здоровью и испортить вашу жизнь.

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Венерические болезни - это инфекционные заболевания, передающиеся преимущественно при влагалищном или анальном половом акте, а также довольно часто и при оральном сексе. Бурно развивающиеся в организме в темной влажной теплой среде, они делятся на бактериальные инфекции, такие, как гонорея или хламидиоз, которые лечат с помощью антибиотиков, и вирусные, такие, как герпес, которые можно контролировать, но практически невозможно вылечить. Типичные для них симптомы не всегда проявляются одинаково, а иногда и не проявляются вовсе, и редко проходят сами по себе. И все эти болезни могут иметь очень серьезные последствия, если их вовремя не пролечить.

Венерические болезни приносят несравненно больше вреда женщинам, чем мужчинам, так как у женщин обычно не столь ярко проявляются симптомы, бывает больше осложнений и болезнь часто не лечат до того, пока она не нанесет организму невосполнимый урон. Еще интересно то, что женщины гораздо чаще заражаются венерической болезнью от мужчин, чем мужчины от женщин.

Как защитить себя от венерических болезней

Существует лишь четыре способа защитить себя от венерических болезней, если вы продолжаете половую жизнь:

Имейте лишь одного партнера, который, в чем вы должны быть абсолютно уверены, не болен венерической болезнью.
Пользуйтесь резиновыми презервативами (а не изготовленными из естественных материалов, так как вирусы могут проникать сквозь их поры) вместе с кремом или желе, содержащим убивающий сперматозоиды ноноксинол 9, во время каждого полового сношения до тех пор, пока срок ваших взаимно моногамных отношений не достигнет, по крайней мере, трех месяцев. После этого продолжайте использовать презервативы до тех пор, пока вы оба не сдадите анализы на предмет антител к вирусу СПИДа. По истечении трех месяцев после заражения, почти у каждого из инфицированных тест на антитела дает положительный результат. Хотя презерватив не дает полной гарантии против заражения венерической болезнью, это наиболее эффективное из доступных средств защиты от них.
Избегайте частого спринцевания, ведущего к увеличению степени риска воспалительного заболевания тазовых органов, которое, в свою очередь, вызывается венерическими болезнями.
Бросьте курить. Курение подрывает иммунную систему.

Как правильно пользоваться презервативом

Всегда пользуйтесь только качественным резиновым презервативом, а не сделанным из естественной мембраны (бараньей кожи) или новейших материалов. Параллельно употребляйте и убивающий сперматозоиды ноноксинол 9, чтобы защитить себя и от болезни, и от беременности.
Храните презервативы в прохладном сухом месте, а не в кошельке или в отделений для перчаток. Воздух, жара и свет портят резину.
Соблюдайте осторожность, чтобы не повредить презерватив зубами или ногтями, когда вынимаете его из упаковки. Никогда не используйте презерватив повторно. Пользуйтесь новым во время каждого полового сношения - неважно, влагалищного, анального или орального.
Наденьте презерватив на возбужденный член до любого контакта члена со влагалищем.
Если требуется дополнительная смазка, пользуйтесь только растворимым в воде кремом или гелем, предназначенным именно для этой цели. Не употребляйте изготовленных на масляной основе смазок, таких, как вазелин, масло какао, маргарин, косметические кремы для тела или растительные масла, которые могут нарушить целостность резины.
Не употребляйте презервативы после истечения указанного на упаковке срока годности. Никогда не пользуйтесь поврежденными, неокрашенными, ломкими или слипшимися презервативами.

"Обязательно ли мне пользоваться презервативом, если у меня были перевязаны трубы?"

То, что вы были стерилизованы и не можете забеременеть, вовсе не означает того, что вы не можете заразиться венерической болезнью. То же справедливо и для мужчин, у которых было произведено удаление семявыводящего протока. Стерилизация защищает вас от беременности, но не помогает уберечься от болезни. Как не помогают и любые другие виды противозачаточных средств, за исключением презервативов одновременно с убивающим: сперматозоиды средством.

"У меня была удалена матка. Защищает ли это от венерических болезней?"

Нет. Инфекции проникают в организм через слизистую оболочку и периферийные сосуды, а не через матку. Хотя, благодаря удалению фаллопиевых труб, вы не подвергаетесь риску воспалительного заболевания внутренних тазовых органов, но можете по-прежнему заразиться влагалищными или переносимыми через кровь инфекциями.

"Выше ли шансы пользующихся оральными контрацептивами женщин заразиться венерическим заболеванием?"

Пилюли не делают вас более восприимчивой к венерическим болезням и даже в какой-то мере защищают от воспалительных заболеваний внутренних тазовых органов. Однако если женщина, принимающая оральные противозачаточные средства, имеет множество сексуальных партнеров и не пользуется презервативами, она подвергается повышенной степени риска.

"Делает ли гормональная терапия женщину более устойчивой или более восприимчивой к таким заболеваниям?"

Этого пока никто не знает наверняка, но это не слишком важно, потому что любой женщине, имевшей сексуальный контакт с инфицированным партнером, грозит опасность заражения, независимо от уровня гормонов в ее организме.

САМЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ГОНОРЕЯ И ХЛАМИДИОЗ
Хламидиоз в настоящее время является наиболее распространенной из бактериальных венерических болезней в Соединенных Штатах и одной из наиболее опасных, если ее не лечить. Гонорея и хламидиоз часто сопутствуют друг другу. От 25 до 50% женщин, больных гонореей (а уже практически в течение полувека регистрируется самый высокий уровень распространенности этого заболевания), дадут положительный результат и при тестировании на хламидиоз. И, фактически, всех пациентов, у которых была диагностирована гонорея, следует одновременно лечить и от сопровождающей ее болезни, которую труднее определить.

Нелеченые гонорея и хламидиоз могут поразить фаллопиевы трубы и яичники, вызвав воспалительное заболевание внутренних тазовых органов, которое, в свою очередь, ведет к бесплодию, внематочной беременности и хроническим болям.

Симптомы. Обе эти венерические болезни часто бывают скрытыми и не дают никаких симптомов, но иногда они вызывают боли или жжение при мочеиспускании, воспаление шейки матки, боли во время полового акта, маточное кровотечение или выделения из влагалища после акта. В двух третях случаев заболеваний у женщин не проявляется никаких симптомов, по крайней мере, длительный период времени. Однако после того, как симптомы проявятся впервые, они продолжат постоянно проявляться еще в течение одной-трех недель.

У мужчин хламидиоз может вызвать проявление лишь весьма незначительных симптомов: возможно жжение внутри уретры или ощущение покалывания, выделения или неудобства при мочеиспускании. Но и у мужчин тоже может не проявляться никаких симптомов, а в это время они будут продолжать передавать эту болезнь каждой женщине, с которой спят. Гонорея часто приводит к гнойным выделениям, которые могут побудить ее жертв мужского пола обратиться за помощью к врачу.

Лечение. Хламидиоз и гонорея могут быть быстро излечены, если ваш сексуальный(е) партнер(ы) тоже одновременно будет подвергаться лечению, независимо от того, проявляются ли у него (у них) симптомы или нет. Обычно лечение заключается в приеме доксициклина (антибиотика из группы тетрациклиновых) или эритромицина в течение от семи до десяти дней.

Что можно сделать сейчас. Попросите своего врача назначить вам анализ на гонорею-хламидиоз, в первую очередь, если у вас появился новый партнер или у вас их несколько. Результаты лабораторного анализа по новейшей методике будут готовы уже через несколько часов.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Это обобщающее название для множества различных заболеваний внутренних репродуктивных органов: матки, яичников, фаллопиевых труб, а иногда и всей внутритазовой области. Они являются результатом заражения некоторыми венерическими заболеваниями (в первую очередь, гонореей и хламидио-зом), а иногда сочетания самых распространенных влагалищных бактериальных инфекций. Если их не вылечить сразу, они могут привести к серьезным осложнениям, в том числе к бесплодию, внематочной беременности и хроническим болям.

Симптомы. Симптомы воспалительных заболеваний внутренних тазовых органов часто начинают проявляться во время или вскоре после менструации и представляют из себя острые боли внизу живота и таза, часто сопровождающиеся лихорадочным состоянием, высокой температурой, выделениями из влагалища и тошнотой. Если существуют сомнения по поводу диагноза, врач может рекомендовать вам эндоскопию брюшной области, чтобы подробно рассмотреть и матку, и трубы, и яичники.

Лечение. Антибиотики, иногда оральные, но чаще всего внутривенные, что требует госпитализации. Убедитесь, что вас совсем вылечили от вызывающих это заболевание инфекций - обычно гонореи или хламидиоза, которые сами по себе могут не вызывать никаких заметных симптомов. Оба они вполне излечимы.

ВИРУСНАЯ ПАПИЛЛОМА
Называемая также кондиломой, эта вирусная инфекция приводит к появлению у ряда своих жертв бородавчатых наростов на половых органах и считается первоочередной причиной для подозрений возникновения в ближайшем будущем всех видов рака шейки матки (см. главу 13}. Это очень распространенная болезнь. Симптомы ее не всегда проявляются, и она может существовать в скрытой форме не один год. Она очень заразна, и после одного-единственного полового контакта вероятность заразиться ею составляет порядка 50%. В настоящее время лекарства против вирусной папилломы не существует. Она навсегда останется в вашем организме, так что, однажды заразившись ею, вы будете страдать от нее всю жизнь, хотя она может и исчезнуть, а потом проявиться вновь спустя недели или месяцы.

Симптомы. Наросты на половых органах (приблизительно в 10% случаев) и нарушение их роста. Крошечные бородавки, иногда зудящие, но обычно безболезненные, могут появиться спустя месяц или три после заражения, хотя симптомы могут не проявляться и дольше. Одиночные или гроздьями, они появляются на наружных женских половых органах, или на животе, или внутри, во влагалище, в прямой кишке, или на шейке матки, где их первым может заметить гинеколог. Или, возможно, они станут болезненными или начнут кровоточить, в первую очередь, после полового сношения. Их внешний вид очень разнообразен, но обычно это кожные наросты, напоминающие небольшие розоватые кочанчики цветной капусты.

Анализ определит диплазию - аномалии в росте тканей шейки матки, обычно сопровождающие вирусную папиллому. Если ее не лечить, она со временем может переродиться в рак.

Лечение. Наросты можно вывести, прижигая их жидким азотом, с помощью местного применения хлороформа и ледяной уксусной кислоты, инъекций интерферона, лазерного лечения или прижигания с помощью электричества. Диплазию следует удалять оперативно.

Что можно сделать сейчас. Обязательно делайте мазок не реже одного раза в год, а то и чаще, если тестирование на вирусную папиллому дало положительный результат или у вас налицо признаки дипла-зии. Постоянно пользуйтесь презервативом.

ПОЛОВОЙ ГЕРПЕС
Это заболевание вызывается вирусом обычной лихорадки, передаваемым при кожных контактах с инфицированным партнером. В то время как у некоторых людей вообще не проявляется никаких симптомов или ощущается лишь легкий зуд или покалывание в районе половых органов, это заболевание может привести к необыкновенно болезненным нарывам, с виду напоминающим водяные пузыри.

Возвратный и в настоящее время неизлечимый герпес может достичь размеров эпидемии, так как с каждым годом все больше и больше новых жертв присоединяется к тем 40 миллионам, которые уже инфицированы данной болезнью. После проникновения в организм, вирус обычно вызывает первый приступ болезни где-то через несколько дней или через неделю. Этот вирус, подобно вирусной папилломе, никогда не покинет ваш организм, хотя болезнь может переходить в неактивные, скрытые фазы, а потом вновь пробуждаться, вызывая обострение, которое может быть спровоцировано стрессом, менструацией или болезнью. Первый приступ обычно является самым сильным, а последующие постепенно становятся менее суровыми, менее частыми и менее продолжительными.

Помните о том, что можно заразиться герпесом через контакты с простой простудной лихорадкой (также вызываемой вирусом герпеса) во время орального секса.

Симптомы. Хотя у некоторых жертв герпеса его симптомы никак не проявляются или проявляются в очень незначительной степени, у большинства инфицированных развиваются болезненные нарывы на половых органах и вокруг них. Это часто сопровождается (по крайней мере, во время первого приступа) неудобствами при мочеиспускании, распуханием лимфатических узлов в паховой области, и симптомами, аналогичными симптомам гриппа: лихорадочным жаром, утомляемостью и головной болью. Зуд, покалывание или постоянная боль в нарывах могут свидетельствовать о проявлении этих симптомов в самом ближайшем будущем. После водяных пузырей образуется короста, отваливающаяся спустя две-три недели.

Лечение. После того, как подтвердится диагноз полового герпеса, проявление его симптомов можно значительно облегчить, ослабить или сократить с помощью приема, зовиракса который следует начинать, как только появляются симптомы и продолжать от пяти до десяти дней по пять раз в день. Женщинам, у которых бывает много случаев возврата болезни в течение одного года, ежедневный прием зовиракса от двух до пяти раз в день может помочь держать данный вирус под контролем.

Что можно сделать сейчас. Не занимайтесь сексом, если ощущаете жжение или имеете нарывы. Всегда пользуйтесь презервативом и убивающим сперматозоиды ноноксинолом 9, чтобы избежать распространения инфекции. Занимаясь сексом, вы должны будете постоянно предохраняться таким образом, независимо от того, имеете ли вы в данный момент нарывы и принимаете ли лекарства, потому что 5% женщин могут передать этот вирус даже тогда, когда он находится в латентной фазе. Во время вспышек не прикасайтесь к пораженным районам, так как вирус можно перенести на пальцах.

СПИД (СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА)
Вы рискуете заразиться и СПИДом точно так же, как и другими венерическими болезнями, если у вас будет половое сношение с мужчиной, чьи сперматозоиды несут этот вирус. Так что будьте бдительны и всегда настаивайте на том, чтобы непроверенный партнер пользовался презервативом (плюс убивающим сперматозоиды веществом), который, кроме воздержания от половой жизни, остается наиболее эффективным средством защиты от СПИДа. Выявлено, что в настоящее время 100 000 американских женщин инфицированы вирусом СПИДа, причем 25% из них - старше 40 лет.

Новейшие данные о СПИДе

Женщины получают вирус СПИДа от инфицированного партнера с вероятностью, от трех до пяти раз превышающей вероятность получить его мужчине от женщины. Половое сношение сейчас является наиболее распространенным способом заражения этой болезнью женщин.
Женщины умирают на 20% раньше мужчин после проявления первых симптомов данного заболевания.
В настоящее время женщины составляют 11 % от носителей вируса СПИДа.
Многими венерическими заболеваниями, в том числе и СПИДом, можно заразиться одновременно с другими. Поэтому вам следует сдавать анализ на СПИД во всех случаях, когда у вас была обнаружена любая венерическая инфекция.
Возможными предупреждающими признаками СПИДа, совпадающими и с симптомами других венерических болезней, являются постоянно припухшие лимфатические узлы, внезапная лихорадочная дрожь, жар и испарина, постоянно повторяющиеся грибковые инфекции, потеря веса.

"Это не про меня", - думаете вы. Но лишь на основании того, что вы уважаемая женщина средних лет, принадлежащая к среднему классу общества, нельзя быть абсолютно уверенной в том, что вы не можете заразиться СПИДом. Если за прошедший год у вас было больше одного сексуального партнера и во время каждого полового сношения вы не пользовались презервативом, сдайте анализ, независимо от того, что врач считает это необязательным.

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА: ЭТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ

Если вы будете более чем неприятно удивлены незапланированной беременностью в этот период своей жизни, обязательно пользуйтесь лишь эффективными противозачаточными средствами во время каждого полового сношения до тех пор, пока врач не определит точно, что вы достигли климакса. Если вы не будете делать этого, возможно, вскоре вам придется принимать ответственное решение в связи с неожиданно возникшей проблемой. Хотя абсолютно справедливо то, что вы, скорее всего, уже далеко не так способны к зачатию и деторождению, как прежде: фертильность убывает с каждым прошедшим годом, оставлял к 41 году по-прежнему способными к деторождению лишь приблизительно половину женщин и одну десятую из них к 45 годам, - конечно же, возможно забеременеть и в сорок лет, а иногда (хотя и редко) и в пятьдесят лет. Фактически, по проценту искусственных абортов женщины за сорок идут сразу же за девочками-подростками и девушками, не достигшими двадцати лет.

Нельзя рассчитывать на то, что вы больше не способны к деторождению, до полного наступления климакса; но и тогда желательно пользоваться контрацептивами еще, по крайней мере, в течение шести месяцев после последней менструации, просто на случай того, если ваши яичники предпримут последнюю попытку произвести последнюю жизнеспособную яйцеклетку. Многих женщин сбивает с толку пре-климакс - время, когда организм готовится к окончанию своих репродуктивных функций, когда менструальный цикл и овуляции становятся сбивчивыми и неустойчивыми. Если преклимакс будет проходить у вас по типичной схеме, время от времени вы будете пропускать менструации. Или менструации могут прекратиться на какое-то время, а потом вновь начаться, возможно, исчезнут на несколько месяцев, чтобы потом еще на несколько месяцев возобновиться. В это время вы, возможно, придете к выводу, что уже не можете забеременеть, но на самом деле, вы можете это сделать. Время от времени вашим яичникам удается произвести жизнеспособную яйцеклетку, яйцеклетку, которая может встретиться с энергичным сперматозоидом и оплодотвориться. Сейчас наступило время решать, хотите вы или не хотите столкнуться с такой возможностью.

Наступило и самое подходящее время для того, чтобы пересмотреть свои методы предохранения от беременности и решить, по-прежнему ли отвечает выбранный вами метод предохранения от беременности вашим потребностям в настоящее время. За последние несколько лет произошло множество изменений в области средств контрацепции, да и ваша жизнь, скорее всего, тоже значительно изменилась. Те средства, которыми вы пользовались в двадцать пять или в тридцать лет, возможно, уже не то, что вам нужно теперь.

ЧТО ВАМ СТОИТ ВЫБРАТЬ СЕЙЧАС
Какие контрацептивы подойдут именно вам, зависит от вашего образа жизни. Если ваши сексуальные отношения с партнером взаимно моногамны, вам предоставляется самый полный их выбор, независимо от того, сколько вам лет, так как вам не стоит опасаться передаваемых половым путем болезней, хотя новейшая комбинация оральных противозачаточных средств предоставит вам ряд преимуществ, облегчив предклимактерический период. Если же у вас несколько партнеров, или вы их меняете, или, выбрав одного, вы не уверены в том, что готовит вам будущее, - только презервативы (с убивающей сперматозоиды жидкостью, чтобы обеспечить дополнительную защиту), независимо от того, пользуетесь ли вы уже каким-то другим методом предохранения от беременности.

Две трети женщин старше сорока лет лишили себя репродуктивных функций с помощью перевязки труб или удаления семявыводящего протока у партнера. Стерилизация - самый эффективный из всех методов, и, кроме того, она может снизить степень риска рака яичников. По своей способности предотвратить беременность практически вплотную следом за ними идут стандартные имплантанты, а дальше - оральные противозачаточные средства и внутриматочные спирали, которые обладают тем преимуществом, что позволяют спонтанный секс, хотя и оставляют более, высокую степень риска беременности и обладают некоторыми побочными эффектами. У механических и уничтожающих сперматозоиды средств меньше побочных эффектов, но их применение требует мотивации, дисциплины и усилий. Кроме того, некоторые женщины считают их слишком неприятными и утомительными. К сожалению, оптимальный метод контрацепции пока не изобретен, так что вам придется выбирать из существующих тот, который подходит вам больше всего.

Помните о том, что у вас нет выбора, когда вы имеете половое сношение с партнером, которого недостаточно знаете, который не является вашим моногамным партнером, или вы не можете на 100% положиться на его слова, хотя он утверждает, что больше ни с кем не спит. Но даже в таком случае он может являться носителем болезни, полученной при прежних половых сношениях, хотя и не подозревает об этом. Пользуйтесь презервативами. Постоянно. Пользуйтесь ими независимо от того, употребляете вы или нет другие методы предохранения от беременности. Никогда не рискуйте, не оставляйте ни единого шанса.

А в том случае, если вы захотите рискнуть, учтите следующие обстоятельства: СПИД убьет вас. Вирусные венерические болезни, такие, как папиллома или герпес, хотя и не приводят к летальному исходу, не излечиваются. Другие венерические болезни не являются пожизненными, но повлечь за собой весьма серьезные последствия для здоровья они могут.

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ ПИЛЮЛИ: ПРЕКРАСНОЕ СРЕДСТВО НА ВРЕМЯ ПРЕКЛИМАКСА
Вплоть до самого последнего времени всего 5% женщин свыше 35 лет и 3% свыше 40 употребляли оральные противозачаточные средства. Но теперь эти пилюли стали тем методом предохранения от беременности, который выбрали многие женщины среднего возраста, и приблизительно полмиллиона из них, по оценкам специалистов, относятся к возрастной категории от 45 до 50 лет. Так произошло потому, что этот метод, имеющий уже более чем тридцатилетнюю историю и исследованный лучше любой другой методики применения лекарственных препаратов во всем мире, был значительно усовершенствован со времени своего появления на свет.

Средства из последнего поколения оральных контрацептивов низкой дозировки содержат приблизительно одну пятую часть эстрогена и менее половины прогестерона, нежели прежние препараты, и Федеральный департамент здравоохранения объявил их безопасными для здоровых женщин, приближающихся к пятидесяти годам или к климаксу, независимо от того, когда бы он ни наступил. Прежде многочисленные опасения по поводу их связи с проблемами сердечно-сосудистой системы были связаны лишь с препаратами, содержащими более высокую дозу эстрогена, которые в настоящее время не применяются. (Также применяются и оральные контрацептивы, не содержащие эстрогена. Называемые прогестинами, или мини-пилюлями, они предназначаются для женщин, которые не могут принимать эстроген. (См. ниже.)

Настоящее спасение для женщин предклимактерического возраста, которые постоянно гадают, означает ли пропущенная менструация беременность или климакс, оральные контрацептивы не только великолепно предотвращают беременность (при правильном применении они оставляют всего 1 % степени вероятности беременности), но к тому же предоставляют вашему организму и эстроген, и прогестерон в безопасной, низкой дозировке, которые восстанавливают сбитый менструальный цикл и избавляют от приливов крови. В то же самое время они увеличивают костную плотность и могут защитить вас от сердечных приступов.

Более того, как было установлено, долгосрочный прием оральных противозачаточных средств более чем на 50% снижчет степень риска рака яичников и матки, и этот благотворный эффект их приема сказывается еще в течение пятнадцати лет после того, как вы перестанете их принимать. В действительности, снижение степени риска рака яичников настолько эффективно, что эти средства часто прописывают женщинам, в чьей семейной истории болезни было это заболевание. У женщин, принимающих эти пилюли, также реже образуются яичниковые кисты и доброкачественные опухоли груди.

На вопросы о связи этих новых пилюль с риском развития рака груди пока не получено определенного ответа, но на основе данных, имеющихся в нашем распоряжении, можно предположить, что они значительно не отклоняют его ни в ту, ни в другую сторону.

Сейчас принято считать, что эти пилюли низкой дозировки - комбинацию эстрогена с прогестеро-ном - можно употреблять без опасности для собственного здоровья (если вы не курите), по крайней мере, до 50 лет. После этого, если у вас наступит климакс, вы можете сразу же, без всякого перерыва, перейти непосредственно к гормональной терапии.

В это время гормональная терапия предпочтительнее пилюль, так как в отличие от них она не конкурирует с гормонами, производимыми в вашем организме, а напротив восполняет их.

Кому не стоит пользоваться пилюлями

Оральные противозачаточные средства, даже и низкодозированные, имеют свои ограничения в применении. Вам желательно выбрать другую форму предохранения от беременности, если вы:

Курите.
Часто болеете ангиной, страдаете от сердечных приступов или инсультов.
Страдаете от расширения вен, тромбофлебита или других отклонений, связанных с системой кровообращения или образованием тромбов.
Страдаете от мигреней и депрессий, которые обостряются благодаря содержащимся в пилюлях гормонах.
Страдаете или подозреваетесь в опухолях груди, энодометрия, шейки матки или печени.

"Почему нельзя принимать пилюли, если вы курите?"

У курильщиков существуют две связанные с приемом пилюль проблемы. Во-первых, курение мешает усвоению содержащихся в пилюлях гормонов, в результате чего их доза может оказаться недостаточной, что может закончиться беременностью. Во-вторых, пилюли усиливают все негативные эффекты курения, в том числе проблемы, связанные с закупоркой сосудов, что может привести к инфаркту или к инсульту.

"Можно ли мне принимать пилюли, если я страдаю диабетом?"

Да, если вы будете принимать пилюли последнего поколения с тем небольшим содержанием эстрогена и прогестерона, который очень незначительно влияет на обмен веществ (если вообще влияет на него).

"Чем отличаются новейшие противозачаточные пилюли?"

Прежние оральные противозачаточные средства помимо многих неприятных побочных .эффектов могли повысить кровяное давление, нанести ущерб печени, а у предрасположенных к этому женщин привести к закупорке сосудов, нанести ущерб коронарной артерии и вызвать инфаркт или инсульт. Современные низкодозированные пилюли, содержащие всего 20% эстрогена своих предшественников, считаются безопасными для здоровых женщин старше 40, которые не курят и не обладают другими факторами риска.

"Как действуют данные противозачаточные пилюли?"

Несколькими способами. Во-первых, они подавляют выработку гормона передней доли гипофиза и предотвращают овуляцию. Они ослабляют стенки матки, делая их неспособными удерживать яйцеклетку, даже если овуляция и произошла. И они делают влагалищную слизь враждебной для сперматозоидов. Их принимают по три недели подряд с недельным перерывом, чтобы оставить время для менструации.

"Как я узнаю, что у меня наступил климакс, если продолжу по-прежнему принимать пилюли?"

Возможно, так и не узнаете, если на неделю-другую не прекратите их прием и не измерите уровень гормона, стимулирующего образование фолликулина. Если его уровень будет выше 40 микроединиц на миллиметр, ваши яичники уже перестали действовать, и вы можете сразу же начать курс восстановительной гормональной терапии, если захотите. Если вы так и поступите, вы никогда не будете страдать от симптомов климакса или от связанной с ним потери костной плотности. Вы даже можете продолжить прием этих пилюль после наступления климакса, употребляя их для замещения собственных гормонов, хотя в них может содержаться и больше гормонов, чем вам нужно. По этой причине и предпочтительнее восстановительная гормональная терапия, так как применяемые в ходе нее средства содержат еще меньше гормонов.

"Каковы побочные эффекты приема оральных противозачаточных средств? Я как-то раз начала их принимать и значительно прибавила в весе".

Прибавка в весе (почти всегда менее чем пять фунтов) является одним из возможных побочных эффектов, как и внезапные кровотечения в межменструальный период. Новейшие пилюли, в отличие от прежних, обычно не вызывают головных болей, чрезмерной чувствительности груди, воспаления сальных желез, тошноты, подавленности или депрессии. Но, если что-то вы и почувствуете, эти побочные эффекты, скорее всего, исчезнут после нескольких первых циклов. Если они продолжат проявляться, попробуйте принимать разные сорта пилюль, чтобы найти тот, который принимает ваш организм.

"Почему некоторые женщины все же умудряются забеременеть несмотря на то, что они принимают пилюли?"

Самая распространенная причина наступления беременности при приеме оральных противозачаточных средств - это нарушение графика их приема, когда вы забываете их принять или начинаете и прекращаете прием в зависимости от состояния своей сексуальной жизни. При использовании противозачаточных пилюль прежнего поколения, вы могли без особого риска пропустить день-другой, но теперь этого делать нельзя. Чтобы обезопасить себя в том случае, если вы пропустили один день при приеме пилюль низкой дозировки, пользуйтесь презервативами, влагалищными колпачками, мембранами или, по крайней мере, убивающими сперматозоиды жидкостями параллельно с пилюлями до конца всего данного цикла.

Как мы уже упоминали, курение при приеме этих пилюль может снизить уровень усвоения гормонов и также привести к беременности несмотря на то, что вы будете абсолютно уверены, что гарантировали себя от нее.

"Могут ли другие лекарственные препараты повлиять на действие пилюль?"

Да. К примеру, оральный прием антибиотиков может сделать содержащийся в них эстроген менее эффективным.

МИНИ-ПИЛЮЛИ
Мини-пилюли (нор-квиди) - это однородные оральные противозачаточные средства, содержащие синтетический прогестерон, но не содержащие эстроген. Они действуют, делая влагалищную слизь непереносимой для сперматозоидов, так что сперматозоиды не могут достигнуть контакта с яйцеклеткой. Хотя теоретически они не так эффективны, как стандартные комбинированные пилюли, их можно рекомендовать тем женщинам свыше сорока лет, которые курят или не могут по какой-либо причине принимать эстроген. Но недостаток этих пилюль заключается в том, что около трети принимающих их женщин часто страдают от спонтанных кровотечений в межменструальный период, которые могут раздражать, но не являются причинами для беспокойства.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СПИРАЛИ: ВОЗВРАЩЕНИЕ К ПРОШЛОМУ
После практического отказа от внутриматочных спиралей в 1970-х годах , вызванного целым потоком яростной критики, обвинявшей их в том, что они ведут к распространению инфекционных заболеваний внутренних органов таза, бесплодию и даже к смерти, в настоящее время произошла некоторая переоценка этих суждений, и сейчас ими пользуются 5% американских женщин (по сравнению с 25% женщин Европы). Внутриматочная спираль - это небольшой пластиковый объект, вставляемый во влагалище во время десятиминутной процедуры, осуществляемой в медицинском учреждении под местным наркозом, после чего обычно назначают прием антибиотиков в течение нескольких дней. Если у вас возникнут какие-то проблемы, они скорее всего дадут о себе знать в течение первых нескольких дней или недель: у вас могут открыться кровотечения или начаться судороги. Существует и небольшая степень риска возникновения инфекций в течение первых нескольких месяцев после введения спирали.

Внутриматочная спираль - очень эффективное средство предохранения от беременности, часто являющееся наилучшим для женщин, которые имеют только одного партнера и решили больше не увеличивать свою семью, но не хотят перманентной стерилизации. Многие женщины выбирают ее из-за того, что боятся принимать гормоны, но хотят выбрать такую форму предохранения от беременности, при которой им не придется заботиться об этом во время каждого полового сношения. Они хотят вставить ее, чтобы потом забыть о ней.

Кому не рекомендуется пользоваться внутриматочными спиралями

Внутриматочные спирали подходят не каждому, хотя они уже доказали свою безопасность и эффективность для многих тысяч женщин всего мира. Но вам лучше выбрать другое средство предохранения от беременности, если вы:

Заражены венерической болезнью.
Имели внематочную беременность.
Планируете иметь ребенка.
Не состоите во взаимно моногамных сексуальных отношениях и собираетесь и в будущем продолжать прежний образ жизни.
Страдаете от кровотечений, имеете проблемы, связанные со свертываемостью крови или анемией.
Больны диабетом.

В настоящее время применяются два вида внутриматочных спиралей, один из которых вы можете для себя выбрать.

Прогестасерт, мягкое приспособление из пластика в форме буквы Т, медленно выделяющее крошечные дозы прогестерона, делающего стенки матки неспособными удерживать оплодотворенную яйцеклетку. Эту спираль следует менять каждый год.

Парагард, или медная Т-образная спираль, сделан из пластика, обернутого медной нитью. Эта внутри-маточная спираль, которую следует менять каждые шесть месяцев, вызывает в матке легкие неинфекционные воспаления, которые не позволяют яйцеклетке оплодотвориться.

По крайней мере, раз в месяц вы должны проверять наличие внутриматочной спирали, нащупывая ее ус во влагалище, а после наступления климакса ее следует удалить.

"Не врастают ли спирали в матку, создавая таким образом серьезные проблемы?"

Очень редко и лишь в тех случаях, когда их вовремя не заменили. Внутриматочная спираль, далкан шилд, резко понизившая репутацию внутриматочных спиралей в целом, в настоящее время запрещена для продажи.

"Почему не стоит употреблять внутриматочную спираль, если и вы и ваш партнер не являетесь моногамными в своих сексуальных связях?"

Потому что передаваемая сексуальным путем инфекция легче поразит вашу матку и фаллопиевы трубы, если у вас стоит спираль. Чем больше у вас партнеров, тем выше ваши шансы получить многочисленные бактериальные или вирусные инфекции.

"Рекомендуются ли внутриматочные спирали при фибромах?"

Не всегда. И фибромы, и внутриматочные спирали могут усиливать менструальные кровотечения. Кроме того, фибромы, возникшие на стенках матки, могут не позволить правильно разместить спираль в матке.

НОР-ИМПЛАНТАНТЫ: НОВЕЙШЕЕ ИЗОБРЕТЕНИЕ
Нор-имплантанты являются последним достижением науки в области средств контрацепции. Это, по-видимому, наиболее эффективный из применяемых в настоящее время обратимых методов предохранения от беременности, так что их можно рекомендовать женщине около сорока-пятидесяти лет с сохранившимся менструальным циклом, если она старается не допустить зачатия, но не хочет думать о противозачаточных средствах во время каждого сношения или не хочет принимать пилюли.

Нор-имплантанты действуют следующим образом: шесть крошечных стержней вживляются непосредственно под кожу с внутренней стороны предплечья. Эта процедура, осуществляемая под местным наркозом, занимает всего десять минут, не требуя наложения швов. Просто на место вживления на день накладывается повязка. Как только имплантанты будут вживлены, вам уже не придется беспокоиться из-за связанных с беременностью проблем в течение пяти лет. Имплантанты содержат прогестерон (без эстрогена) и постепенно выделяют минимальное его количество в систему кровообращения, препятствуя овуляции и не допуская сперму в матку, увеличивая слизь на ее шейке.

Преимущества
Нор-имплантанты безопасны для курильщиц, и эффект от их воздействия прекращается сразу же после их удаления.

Недостатки
Это дорогостоящая операция, и их проще вставить, чем удалить. В последнее время было множество жалоб на то, что процедура удаления болезненна, вызывает стресс, а иногда и оставляет шрамы. Дополнительной проблемой для многих предрасположенных к этому женщин являются типичные для прогестерона побочные эффекты, такие, как прибавка веса, головные боли, депрессия и нерегулярность менструальных кровотечений.

ДЕПО-ПРОВЕРА
Депо-провера уже более двадцати лет употребляется миллионами женщин всего мира. Инъекция синтетического прогестерона долгосрочного действия, вводимая каждые три месяца, препятствует овуляции и увеличивает слизь шейки матки, чтобы сперматозоиды не могли достичь яйцеклетки.

Преимущества
Не содержащая эстрогена, депо-провера особенно рекомендуется женщинам, которые не могут принимать данный гормон, но, с другой стороны, она и не оказывает того защитного воздействия, которое предоставляет организму эстроген.

Недостатки
Побочные эффекты, типичные для прогестерона: прибавка в весе, головные боли, нерегулярные менструальные или межменструальные кровотечения, раздражительность, депрессия. И в связи с тем, что депо-провера вводится при помощи инъекций и ее воздействие продолжается в течение трех месяцев, побочные эффекты, если они у вас появились, продолжаются в течение всего этого срока. Депо-проверу не стоит выбирать в качестве противозачаточного средства склонным к депрессиям женщинам.

ШЕЕЧНЫЕ КОЛПАЧКИ
Шеечные колпачки - проверенное временем и на 98% эффективное средство предохранения от беременности, если уметь правильно им пользоваться. Однако очень часто попытки предотвратить беременность с помощью колпачков заканчиваются крахом, потому что гораздо легче говорить о правильном их использовании, чем делать это.

Во-первых, колпачок надо устанавливать каждый раз перед половым сношением, а для этого нужно, чтобы вы каждый раз его предусматривали или прерывали ход развития событий. Так что довольно часто оказывается, что шеечный колпачок лежит себе преспокойно в вашей аптечке именно в тот момент, когда вы больше всего в нем нуждаетесь. И вы убеждаете саму себя, что именно в этот раз ничего не случится.

Во-вторых, чтобы выполнять свою функцию, он должен соответствовать размерам шейки матки, или сперма найдет обходные пути вокруг него. Кроме того, неправильно подобранный шеечный колпачок может причинять неудобства, иногда даже боль и способствовать развитию инфекционных заболеваний системы мочеиспускания. Если вы поправитесь, или похудеете более чем на десять-пятнадцать фунтов, или родите ребенка, обязательно проверьте, подходит ли вам прежний размер колпачка. Шеечные колпачки очень отличаются по размерам, он обязательно должен перекрывать верхнюю часть влагалища, в противном случае не выполнит своей задачи.

В-третьих, шеечный колпачок необходимо правильно установить, чтобы он не допустил сперму к матке, уретре и фаллопиевым трубам. Проконсультируйтесь у врача, а потом попрактикуйтесь, вставляя и вынимая его самостоятельно. В случае необходимости сделайте это в присутствии врача еще раз.

Шеечный колпачок - неглубокую резиновую чашечку с гибким металлическим ободком, который должен плотно облегать шейку матки, необходимо всегда употреблять только с убивающим сперматозоиды кремом или желе. Убивающие сперматозоиды вещества наносятся по краям (размер никогда не бывает подобран на 100% адекватно), чтобы не дать сперме обойти шеечный колпачок.

Лучше всего надевать колпачок непосредственно перед занятием сексом. Но можно надеть его и с утра, если вечером вы планируете заниматься сексом, но вам придется ввести убивающее сперматозоиды вещество непосредственно перед половым сношением, в противном случае оно в значительной степени потеряет свою эффективность. Колпачок можно оставлять на шейке матки ни в коем случае не больше двадцати четырех часов.

Преимущества
Шеечный колпачок ни в коей мере не влияет на вашу гормональную систему или менструальный цикл и не вызывает значительных побочных эффектов. Употребляемый лишь по мере необходимости, он является временным средством, и его можно выбрать в том случае, если вы занимаетесь сексом нерегулярно. Возможно, он является и наилучшим из средств контрацепции благодаря тому, что не требует никаких мер со стороны вашего партнера.

Недостатки
При всем этом высок процент неудачного использования шеечных колпачков, связанный с их неправильным употреблением или неправильно подобранным размером. Некоторые женщины считают процедуру его использования негигиеничной и неэстетичной, в особенности те, у которых вызывает ощущение брезгливости прикосновение к интимным частям своего собственного тела. К тому же он может спровоцировать раздражение во влагалище, также как и неприятные ощущения в мочевом пузыре, и стимулировать инфекции системы мочеиспускания, в особенности если его оставлять внутри слишком долго. У некоторых женщин бывает аллергическая реакция на резину или убивающее сперматозоиды вещество, что ведет к раздражениям и инфекционным заболеваниям мочевыводящих путей.

"Почему необходимо использовать убивающее сперматозоиды вещество и как им пользоваться?"

Оно обволакивает края колпачка и убивает сперматозоиды при контакте. Примерно 1 чайную ложку вещества наносят на внутреннюю поверхность колпачка, включая и его края.

"Почему недостаточно одной смазки?"

Потому что она не гарантирует вам дополнительной защиты от спермы, которая может проникнуть во влагалище, обогнув колпачок. Кстати, никогда не используйте в качестве смазки вазелин или другую смазку на основе растительного масла одновременно с колпачком, так как они могут нарушить целостность резины.

"Как часто следует менять колпачки?"

Берите свой колпачок с собой к гинекологу на ежегодный осмотр, и пусть решение принимает ваш врач. Колпачок может прослужить до двух лет, если вы будете должным образом о нем заботиться, а именно: мыть теплой водой с неедким мылом после каждого использования, тщательно вытирать и посыпать кукурузным крахмалом (а не порошком талька) перед тем, как снова положить в футляр. Время от времени проверяйте, не прохудился ли он, наполняя его водой.

"Защищает ли шеечный колпачок от венерических болезней и других инфекций?"

Вовсе нет. Единственной защитой против венерических болезней и других инфекций является презерватив, используемый одновременно с убивающим сперматозоиды веществом. Кроме того, из-за вызываемого колпачком местного раздражения, ваши шансы заразиться грибковой инфекцией или инфекцией мочевыводящих путей даже увеличиваются.

УБИВАЮЩИЕ СПЕРМАТОЗОИДЫ ВЕЩЕСТВА
Предохраняющие от беременности пены, кремы, желе, тампоны и влагалищные свечи - это все убивающие сперматозоиды вещества, которые надо вводить глубоко во влагалище, где они нейтрализуют сперму, не давая ей проникнуть сквозь шейку матки. Употребляемые с наибольшей эффективностью параллельно с презервативами или колпачками, сами по себе они мало эффективны от беременности.

Химический ноноксинол 9, входящий во все убивающие сперматозоиды вещества, как представляется, в какой-то мере защищает и от венерических болезней, но не стоит на него рассчитывать, в особенности если вы употребляете его без презерватива. Недавнее исследование женщин, имеющих множество сексуальных партнеров, показало, что употребление одного презерватива более эффективно, чем употребление одного ноноксинола 9. Всегда пользуйтесь убивающим сперматозоиды веществом одновременно с презервативом.

Предохраняющие от беременности тампоны - это просто тампоны, пропитанные убивающим сперматозоиды веществом. После смачивания водой они помещаются в глубь влагалища. Тампоны обладают теми же преимуществами и недостатками, что и ше-ечные колпачки, но все же многие женщины считают, что их проще вставлять и вынимать, и им нравится то обстоятельство, что их надо постоянно менять. Основная проблема при использовании тампонов заключается в том, что они менее надежны, чем колпачок, в особенности, для рожавших женщин.

Преимущества
Убивающие сперматозоиды вещества не дороги, и их легко купить, так как они продаются без рецепта.

Недостатки
Они крайне ненадежны, их применение связано с хлопотами и усилиями, и их надо применять не раньше, чем за полчаса до любого полового сношения, независимо от их частоты. К тому же эти вещества иногда вызывают аллергическую реакцию, которая может привести к раздражению влагалища и инфекциям системы мочеиспускания.

ПРЕЗЕРВАТИВЫ
В наши дни такое количество женщин повсюду носит с собой эти "резинки", что их почти можно считать формой женской контрацепции. Наиболее часто используемые из механических средств предохранения от беременности, они дают низкий процент беременностей, если ими пользуются супруги с высоким уровнем мотивации, последовательно выполняющие все инструкции.

Презерватив является единственным средством контрацепции, которое можно выбрать, если у вас более одного сексуального партнера; если у вас появился новый партнер и вы до конца не уверены (а узнать это можно только с помощью анализов) в том, что он не является носителем СПИДа, герпеса, гонореи, трихомоноза, вирусной папилломы или другой разновидности переносимой сперматозоидами инфекции, которой вы, естественно, не хотите заразиться.

Презервативы необходимо употреблять вместе с убивающим сперматозоиды веществом, независимо от того, предохраняетесь ли вы от беременности с помощью оральных контрацептивов, спирали, нор-имплантантов или даже осуществив стерилизацию. Это обеспечивает максимальную защиту от венерических болезней. Их следует надевать после возбуждения члена, но до любого контакта члена с влагалищем. Никогда не используйте презерватив дважды; всегда пользуйтесь новым презервативом перед каждым половым сношением влагалищным, анальным или оральным.

Используйте только резиновые (а не из натуральных мембран или бараньей кожи) презервативами, так как они максимально предохраняют от венерических болезней. Презервативы из естественных мембран имеют поры, которые достаточно малы, чтобы предотвратить проникновение спермы, но достаточно велики, чтобы позволить вирусам беспрепятственно проходить сквозь них.

Пользуйтесь только растворимыми в воде смазками или убивающими сперматозоиды жидкости, так как другие смазки, такие, как вазелин, вытяжки из овощей, косметические средства для тела и растительные масла, разрушают резину.

Новые женские презервативы, выпускаемые под названием "риэлети", - это смазанная полиуретановая оболочка с двумя полиуретановыми кольцами с каждого конца. Одно кольцо вставляется во влагалище за лобковую кость, подобно шеечному колпачку, в то время как второе остается снаружи, окружая большие губы. Одно из их достоинств заключается в том, что они не требуют помощи или разрешения мужчины, но обладают теми же преимуществами, что и мужской презерватив. Однако они стоят дороже, довольно неэстетичны и требуют времени для подготовки к использованию.

Преимущества
Презервативы предоставляют наивысшую, хотя и не абсолютную степень защиты от венерических болезней. Они дешевы, доступны и просты в применении.

Недостатки
Они могут нарушить спонтанность секса, так как вы должны выдержать довольно длительную паузу, надевая их на возбужденный член. Некоторые мужчины жалуются на то, что они снижают чувственное восприятие, но именно вы пострадаете от последствий венерических болезней или нежелательной беременности. Презервативы портятся от времени и жары и, как известно, могут порваться во время эякуляции. Соблюдайте осторожность, чтобы не порвать их зубами или ногтями, когда вскрываете упаковку.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Одиннадцать миллионов женщин выбрали стерилизацию в качестве метода предохранения от беременности; фактически, она является наиболее популярным средством контрацепции у замужних женщин старше 40 лет в Соединенных Штатах, где ежегодно осуществляется 700 000 операций по перевязке труб и 500 000 операций по удалению семявыводя-щего протока. Однако сделать стерилизацию обратимой трудно, а иногда и невозможно, так что основательно подумайте перед тем, как решиться на нее.

Если вы пришли к выводу, что определенно не хотите иметь детей, возможно, этот способ и стоит предпочесть, тем более что он эффективен практически на 100%. Кроме того, как свидетельствуют данные последних исследований, перевязка труб значительно снижает вероятность развития рака яичников.

Перевязка труб требует хирургической операции, хотя и не слишком серьезной. Если не сделать ее при кесаревом сечении во время родов, она обычно проводится посредством эндоскопии брюшной полости, когда осуществляются два небольших надреза: один в районе пупка, а второй на границе волосяного покрова лобка. Фаллопиевы трубы перерезаются, зажимаются, связываются или коагулируются. Проводимая в амбулаторных условиях операция занимает приблизительно полчаса и проводится под местным или легким общим наркозом. Вы сможете вернуться к нормальной жизни где-то спустя неделю после нее.

Преимущества
Стерилизация - постоянное и самое эффективное средство предотвращения беременности.

Недостатки
Она требует хирургической операции и ее не просто сделать обратимой. Иногда стерилизация приводит к укорачиванию менструального цикла и нерегулярным кровотечениям, начинающимся где-то через два года после операции. Это наиболее распространено у женщин, страдавших от нерегулярности менструального цикла в прошлом, и менее типично для женщин старше 40 лет. Но если вы осуществили стерилизацию, вы с меньшей вероятностью будете использовать презервативы при контактах с новыми партнерами, что весьма опасно при современном положении дел в обществе.

"Не лучше ли удалить семявыводящий проток у мужа?"

Удаление семявыводящего протока у мужчины - более простая, менее опасная и не такая дорогая операция. Иногда мужчины даже испытывают облегчение при мысли об удалении семявыводящего протока, но лишь благодаря распространившимся в последнее время сообщениям о возможности избежать рака и сердечных болезней после такой операции. Но, как представляется, никакой ее связи ни с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ни с раком половых органов не существует. Ясно лишь, что после развития рака простаты моча мутнеет, и результаты некоторых исследований свидетельствуют о слабой эпидемиологической, но не причинной связи между двумя этими явлениями.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Периодическое воздержание от секса можно называть и физиологическим методом, и методом естественного планирования семьи, и ватиканской рулеткой - как вам больше нравится. Его суть состоит в воздержании от секса в те дни, когда с наибольшей вероятностью могут произойти овуляция и оплодотворение. Но самая большая проблема заключается в точном вычислении этих дней.

При подсчете на основании календарного метода берется весь ваш менструальный период, и четырнадцатый день от его начала определяется как приблизительный срок овуляции. Если допустить отклонения в возможном дне овуляции и учесть время, в течение которого сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность во влагалищной среде, придется с каждой стороны прибавить еще по семь неблагоприятных для секса дней к определенному нами дню.

Чтобы воспользоваться методом, основанным на измерении температуры влагалища, вы должны будете каждое утро перед тем, как встать с постели, в течение трех минут измерять влагалищную температуру. Составленный на основе этих измерений график продемонстрирует вам, что в день после наступления овуляции температура обычно поднимается где-то на полградуса или даже больше. Так как яйцеклетка не сохраняет свою жизнеспособность более семидесяти двух часов после овуляции, данный метод поможет вам определить безопасные дни после овуляции. Но, в связи с тем, что определить безопасные дни до овуляции с его помощью нельзя, период воздержания должен начинаться одновременно с началом каждого менструального цикла.

Метод Биллингза требует от вас научиться определять наличие во влагалищной среде белей, во многом напоминающих яичный белок, появление которых обычно предшествует вызреванию яйцеклетки, и воздерживаться от половой жизни до того, как они исчезнут вскоре после овуляции.

Преимущества
Никаких сторонних эффектов, минимальная степень риска.

Недостатки
В связи с тем, что требуются относительно длительные периоды воздержания, процент беременностей при использовании данного метода относительно высок. Если же для вас беременность крайне нежелательна, он неизменно будет вызывать у вас чувство неуверенности и требовать дополнительных усилий в данной области.

РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА: ОСОБЕННОСТИ ПОЗДНЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Если вы одна из тех женщин, которые родили своего первого ребенка после 35 лет, вы принадлежите к стремительно растущей группе. Только за последнее десятилетие уровень поздних беременностей возрос на 50%. Теперь 35 лет уже фактически не считаются поздним возрастом для рождения первого ребенка, и все чаще и чаще женщины ждут до 40 лет, а то и больше, чтобы решить, хотят ли они рожать ребенка и иметь полную семью.

Причины этому могут быть связаны с финансовыми проблемами, образованием, карьерой или просто личными мотивами. Социологи объясняют это доступностью эффективных средств контроля рождаемости и узаконенными безопасными абортами, наряду с культурным влиянием сексуальной революции, увеличением числа работающих женщин, ростом влияния феминизма и увеличением независимости женщин. Но каковы бы ни были причины этого, сегодняшнее поколение сознательно откладывает время обзаведения потомством. Сейчас в три раза больше женщин рожают своего первого ребенка после 35 лет, чем двадцать лет назад.

Однако забеременеть традиционным способом может оказаться непросто. Это происходит потому, что теперь вы находитесь на закате своей репродуктивной фазы жизни. Ваш жизненный запас фолликул яйцеклеток иссякает, а выработка эстрогена в организме снижается.

Как полагают, ограниченный запас яйцеклеток является главной причиной того, что способность к деторождению с возрастом падает. К тому же оставшиеся яйцеклетки стареют и с каждым прошедшим годом становятся менее способными к оплодотворению, в то время как и матка делается все менее приспособленной к беременности. Совершенно справедливо то, что чем старше вы становитесь, тем меньше ваши шансы забеременеть и выносить плод. Начиная приблизительно с 37 лет, фертильность постепенно убывает с каждым годом и согласно статистическим данным начинает падать катастрофическими темпами после 41 года.

По мере того, как вы становитесь старше, возрастают и шансы на выкидыш и возможности врожденных пороков, так как матка постепенно становится менее способной удерживать эмбрион, в то время как процент хромосомных отклонений и формирования неполноценных эмбрионов повышается от единичных случаев до двух из десяти к 40 годам и до четырех-пяти из десяти к 45 годам.

Но все эти данные мрачной статистики отнюдь не означают, что именно вы не можете забеременеть и родить здорового ребенка, если вам уже за сорок. Статистика интересна, но она обобщает данные по всему населению в целом и не обязательно должна относиться лично к вам. В наши дни женщины рожают детей значительное время спустя после наступления детородного возраста, а с помощью поражающих воображение новейших научных методик даже спустя значительное время после начала климакса.

Если вы наконец решились родить ребенка, пусть вас не смущают эти цифры. Очевидно, что некоторые женщины в одном и том же хронологическом возрасте биологически значительно моложе других, и яичники у них функционируют значительно дольше среднестатистического уровня. Кроме того, если вы действительно забеременели, не обращайте внимания на то, как трудно другим женщинам достичь этой цели, ведь вы беременны на 100%.

Беременности женщин старше 40 лет составляют 1% всех беременностей в Соединенных Штатах. По иронии судьбы 80% из них незапланированные.

"Почему теперь мне стало труднее забеременеть?"

Главным образом потому, что к тому времени, когда вы подходите к своему сорокалетию или достигаете его, вы исчерпываете свой запас жизнеспособных яйцеклеток. Яйцеклетки не восстанавливаются, подобно коже, мускулам или костям. Женщина рождается со всеми яйцеклетками, которые у нее будут, и достигает половой зрелости, имея в каждом яичнике порядка 200 000 микроскопических ооцист. Во время каждого менструального цикла гипофиз вырабатывает достаточно гормона, стимулирующего образование фолликулина, чтобы началось развитие приблизительно 1000 яиц. После двухнедельного роста самое большое из них по фаллопиевой трубе выходит из яичника и начинается овуляция, в то время как остальные абсорбируются соединительными тканями яичника и больше никогда не начинают развиваться.

По истечении где-то порядка тридцати лет ежемесячных овуляций основной запас ваших яйцеклеток уже высвобожден из яичников или повторно абсорбирован. В то же время оставшиеся в значительной мере утратили свои способности к оплодотворению, прикреплению к внутренней стенке матки и развитию в нормальный эмбрион.

"Дольше пятнадцати лет я предохранялась от беременности с помощью оральных контрацептивов, но теперь мне хочется родить ребенка. Снизит ли мои шансы употребление этих пилюль в течение столь длительного срока?"

Наиболее вероятно, что овуляция начнется у вас вновь в течение от трех до шести месяцев после того, как вы прекратите прием пилюль, и если у вас нет других проблем и вы еще не достигли климакса, ваши шансы будут не ниже шансов всех остальных женщин вашего возраста. Однако в отдельных случаях и после отказа от приема пилюль гипофиз может остаться угнетенным, и тогда потребуется его стимуляция с помощью повышающих фертильность лекарств.

КАК ДОЛГО Я МОГУ ЖДАТЬ?
Исследования показали, что к 41 году только половина всех женщин сохраняет естественную способность к зачатию, а к 45 годам умудряется забеременеть лишь одна из десяти. Следовательно, очевидно, имеет смысл начать попытки забеременеть как можно раньше и не ждать слишком долго, когда уже без помощи квалифицированных специалистов будет не обойтись. Хотя сейчас в общем принято считать бесплодием неспособность забеременеть в течение двенадцати месяцев, для женщин данной возрастной группы, возможно, не стоит ждать дольше шести месяцев перед тем, как начать искать другие способы решения данной проблемы.

Вы хотите родить ребенка и вряд ли сможете сделать это обычным способом. Что можно предпринять в таком случае? Вы можете обратиться к специалисту по проблемам бесплодия, который употребит один или несколько соответствующих методов, которые помогут вам зачать, а потом и сохранить эмбрион. В наши дни врачи способны управлять практически каждой фазой репродуктивного цикла, стимулируя ваши собственные способности к деторождению или помогая преодолеть тот конкретный барьер, которым вызвано ваше бесплодие.

Мы рекомендуем вам тщательно изучить современные методы лечения бесплодия перед тем, как решить, согласитесь ли вы на их применение. Они требуют времени, могут быть крайне дорогостоящими, и часто их результаты разочаровывают. Врач, бесспорно, может дать вам рекомендацию, высказав свое квалифицированное мнение по поводу того, каковы ваши шансы на успех, но решать окончательно, не слишком ли малы эти шансы и не слишком ли дорого это стоит, предстоит именно вам.

И наконец, во время лечения бесплодия вы должны будете принять решение, а не прекратить ли его, если оно вам не помогает. Иногда именно это решение принять труднее всего.

"Существуют ли анализы, позволяющие определить, сохранилась ли возможность забеременеть естественным путем или это придется делать с медицинской помощью?"

В настоящее время самым надежным способом узнать, обладаете ли вы достаточным количеством яйцеклеток и эстрогена для возможного зачатия, является измерение уровня гормона, стимулирующего образование фолликулина, для приблизительного определения "возраста" ваших яичников. Уровень фол-ликулостимулирующего гормона в системе кровообращения значительно повышается по мере снижения уровня эстрогена, и это позволяет логическим путем определить, возможна ли беременность.

В общем, если уровень фолликулостимулирующего гормона составит меньше 10 микроединиц на миллилитр, вы можете забеременеть почти с той же вероятностью, что и более молодая женщина. Но по мере того, как растет уровень этого гормона, ваши шансы забеременеть значительно снижаются, а когда он достигнет 25 микроединиц на миллилитр, беременность становится практически невозможной (если вы не получите донорскую яйцеклетку), так как вы стоите на пороге климакса.

"Как измеряется уровень гормона, стимулирующего образование фолликулина?"

С помощью простого анализа крови, взятого в один из трех первых дней менструального цикла, когда уровень фолликулостимулирующего гормона у каждой женщины находится на самом низком уровне. Если даже в этом случае уровень этого гормона превысит 25 условных единиц на миллилитр или приблизится к нему, знайте, что ваши яичники, скорее всего, уже бесполезно стимулировать производить здоровые яйцеклетки.

"Если у меня в возрасте 47 лет абсолютно нормально протекают месячные, значат ли это, что я могу забеременеть?"

Конечно, хотя и не очень вероятно. При нормальном менструальном цикле всегда сохраняется возможность забеременеть; именно поэтому врачи рекомендуют постоянно употреблять средства контрацепции до окончательного наступления климакса, если вы не хотите иметь ребенка. Однако в 47 лет беременность редко бывает удачной, и крайне высок риск выкидыша.

"Каковы современные методы лечения бесплодия женщин среднего возраста?"

Параллельное использование лекарственных препаратов для повышения фертильности и внутрима-точного осеменения, оплодотворения в лабораторных условиях, внесение фаметы или зиготы в фаллопиеву трубу. Но если вы достигли 43 лет, эти методы обычно не приводят к успеху из-за связанных с возрастом биологических изменений оставшихся в вашем организме яйцеклеток (в медицине это называют "ухудшением качества ооцист").

С другой стороны, если главная причина бесплодия в вашем возрасте состоит в старении яйцеклеток, очевидным решением проблемы является использование более молодой яйцеклетки, другими словами, донорской яйцеклетки, что является последним достижением науки в данной области. Женщины старше 40 лет при пересадке донорской яйцеклетки, могут иметь детей с таким же успехом, как и более молодые, и фактически пересадка донорской яйцеклетки стала наиболее успешным методом решения проблем бесплодия женщин любого возраста. В действительности, женщины среднего возраста, получившие оплодотворенную и пересаженную в матку донорскую яйцеклетку, демонстрируют столь высокий процент успешной полноценной беременности, что он может конкурировать с высочайшим процентом естественной способности к зачатию и деторождению у женщин любого возраста.

С помощью этой новейшей методики даже женщины, достигшие полного климакса, теперь могут рожать детей. Недавнее исследование четырнадцати достигших климакса женщин в возрасте от 50 до 59 лет, подвергшихся этой процедуре, показало, что восемь из них забеременело. Самой старшей было 55.

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ
В лечении бесплодия в течение нескольких последних лет был достигнут колоссальный прогресс, и это произошло в первую очередь благодаря целому ряду выдающихся достижений в области технологий искусственной репродукции. Эти технологии сочетают использование лекарственных препаратов для лечения бесплодия (гормональную терапию) с искусственным оплодотворением, при котором используется любой из следующих методов: внутриматочное осеменение, оплодотворение в пробирке, внедрение гаметы в фаллопиеву трубу, внедрение зиготы в фаллопиеву трубу или донорская ооциста (яйцеклетка).

ЛЕКАРСТВА ПРОТИВ БЕСПЛОДИЯ
Лекарства против бесплодия предназначаются для стимуляции яичников к производству яйцеклеток в течение одного цикла, стимуляции ваших собственных гормонов к тому, чтобы они выполняли свои функции более эффективно, или полного замещения их "посторонними" гормонами.

Кломифен, выпускаемый под торговыми наименованиями кломид или серофен и употребляемый для лечения связанных с бесплодием проблем уже более двадцати пяти лет, является препаратом, увеличивающим в вашем организме выработку собственных необходимых гормонов. Принимаемый в виде таблеток, кломифен заставляет гипофиз производить большее количество гормона, стимулирующего образование фолликулина. Фолликулостимулирующий гормон в свою очередь стимулирует овуляцию и иногда настолько хорошо выполняет свою миссию, что это приводит к вызреванию двух или более яиц, что дает женщине, принимающей это лекарство, десятипроцентный шанс на рождение двойни.

Побочные эффекты
Временные и безболезненные, побочные эффекты кломифена могут вызвать беспокойство или даже тревогу, если вы о них не знаете. К ним относятся следующие явления:

1. Приливы крови, аналогичные тем, которые вы можете испытать во время климакса в связи с увеличением уровня стимулирующего образование фолликул гормона.

2. Слабое расстройство зрения, проявляющееся главным образом в темноте, когда цвета сливаются или при повороте головы за предметами появляются тени.

3. Резкие смены настроения, переходы от раздражительности к выражению сердечных эмоций, неспособность сконцентрироваться и ощущение нехватки пространства. Фактически могут проявиться такие же симптомы, как и в самом тяжелом случае предменструального синдрома.

4. Чрезмерная чувствительность и болевые ощущения в яичниках, возможно, из-за того, что яичники растягиваются, когда одновременно производится такое количество яйцеклеток.

5. Кисты на яичниках, но не те кисты, которые требуют оперативного вмешательства, а простые, заполненные жидкостью фолликулы, которые не вскрываются, чтобы высвободить яйцеклетку во время овуляции, а продолжают расти. Практически всегда они совершенно безвредны и исчезают после следующего менструального периода, но в редких случаях требуют лечения.

Пергонал и метродин - это усиленные формы человеческого формонагипофиза, стимулирующего образование фолликулина. Они разводятся в дистиллированной воде и вводятся в виде ежедневных внутримышечных инъекций. В отличие от кломифена эти лекарства, минуя гипофиз, воздействуют непосредственно на яичники. Они обычно вызывают одновременное высвобождение множества яйцеклеток, тем самым увеличивая возможность зачатия. Другим их преимуществом над естественными гормонами является то, что они позволяют управлять точным временем овуляции, предоставляя возможность в дальнейшем осуществить такие дополнительные мероприятия, как внутриматочное осеменение, оплодотворение в пробирке или пересадку гаметы в фаллопиеву трубу.

При проведении стимуляции обязателен постоянный врачебный контроль, чтобы гарантировать то, что ваши яичники стимулировались не слишком слабо, но и не слишком сильно. Осмотр при помощи внутриматочного ультразвука позволяет подсчитать количество яйцеклеток и оценить степень их зрелости, в то время как анализ крови для определения уровня эстрогена показывает степень стимуляции яичников и готовность яйцеклеток к выходу в фаллопиеву трубу.

Когда яйцеклетки вызревают, с помощью внутримышечной инъекции человеческого хориального гонадотропина, гормона обычно производимого в огромных количествах в начале беременности, приблизительно на тридцать шесть часов задерживается начало овуляции. Этот тридцатишестичасовой интервал дает время для планирования полового акта, осеменения или поиска яиц в целях оплодотворения в пробирке или введения гаметы в фаллопиеву трубу. Этот гормон также иногда употребляется вместе с кломифеном, чтобы оставить время для полового сношения или искусственного осеменения.

Из-за большого количества яйцеклеток, обычно вырабатываемых яичниками при употреблении пер-гонала или метродина, женщина, забеременевшая с их помощью, имеет 20% шансов зачать двойню, 5% зачать тройню и 1% оплодотворения четырех яиц одновременно. Но при формировании более трех эмбрионов возрастает опасность выкидыша или рождения сильно недоношенных детей, поэтому в таких случаях обычно рекомендуется коррекция беременности - удаление лишних эмбрионов.

Побочные эффекты
Лечение с помощью пергонала или метродина обычно приводит к слабому вздутию живота и задержке в организме воды в течение недели, следующей за овуляцией. Эти симптомы обычно скоротечны и не дают рецидивов. Однако при чрезмерной стимуляции яичников могут развиться тошнота, резкое увеличение живота, сильная прибавка веса и отек яичников, - ситуация, требующая незамедлительной помощи врача или, возможно, даже госпитализации для тщательного регулирования водно-солевого баланса. Вероятность таких осложнений менее 1%.

ВНУТРИМАТОЧНОЕ ОСЕМЕНЕНИЕ
Во время этой процедуры небольшое количество концентрированной спермы вначале "промывают" для удаления большей части окружающей сперматозоиды семенной плазмы, а потом с помощью тонкого пластикового катетора через влагалище и шейку вводят в матку. Обычно совершенно безболезненная операция по внутриматочному осеменению занимает всего несколько минут.

Внутриматочное осеменение практически всегда проводится параллельно с применением лекарственных препаратов против бесплодия: кломифена или пергонала, чтобы стимулировать овуляцию, за которой следует инъекция человеческого хориального гонад отропина для задержки высвобождения яйцеклетки. Время проведения внутриматочного осеменения определяется с помощью ультразвука влагалища, предыдущей продолжительности менструального периода, графиков базовой температуры влагалища и анализов мочи для определения уровня содержания гормона передней доли гипофиза. При естественном менструальном цикле, когда яйцеклетка вызревает сама, требуется эстроген, чтобы затормозить выделение из гипофиза данного гормона. Появление гормона передней части гипофиза в моче можно определить при помощи домашней аппаратуры за время от двадцати четырех до сорока восьми часов до начала овуляции. Если с помощью внутриматочного осеменения удается добиться беременности, это обычно происходит в течение шести первых менструальных циклов.

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ В ЛАБОРАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Оплодотворение в лабораторных условиях предназначено для того, чтобы позволить яйцеклетке успешно встретиться со сперматозоидом, причем это важнейшее звено репродукции выносится за пределы тела и осуществляется в лабораторных условиях. В лабораторных условиях означает в пробирке (отсюда и термин "ребенок из пробирки"). Зрелые яйцеклетки удаляются из яичников, оплодотворяются спермой в лабораторном сосуде, и получившийся в результате эмбрион имплантируется в матку.

Оплодотворение в лабораторных условиях, вначале применявшееся для решения проблем бесплодия женщин с отсутствующими или поврежденными фаллопиевыми трубами, в настоящее время используется при лечении всех форм бесплодия: от "необъяснимого" бесплодия до мужского бесплодия, низкого числа сперматозоидов, проблемами, связанными с шейкой или стенками матки. Оно уже практически вытеснило большинство других форм лечения, предоставив оптимальный способ решения проблемы (за исключением пересадки донорской яйцеклетки), так как позволяет специалистам обойти важнейшие препятствия на пути к беременности.

Хотя сейчас в нашей стране существует множество методик осуществления оплодотворения в лабораторных условиях, незначительным образом отличающихся друг от друга, все они включают четыре следующих этапа:

1. Стимуляция яичников. Одним из самых первых достижений в методике оплодотворения в лабораторных условиях стало понимание того, что быстрее всего добиться увеличения шансов на беременность можно с помощью увеличения числа яйцеклеток, которые можно оплодотворить и вернуть в матку. Сейчас практикуется множество самых разных способов достижения "суперовуляции", но большинство ведущих центров Соединенных Штатов используют или пер-гонал, или метродин, или и то другое одновременно. За развитием фолликулов тщательно следят, осуществляя наблюдение за их ростом с помощью ультразвукового обследования влагалища и измеряя их способность производить эстроген. Когда яйцеклетки достаточно вырастают, их необходимо извлечь.

2. Извлечение яйцеклеток. Во время естественного менструального цикла, зрелые фолликулы прорываются (это и есть овуляция) и яйцеклетки с поверхности яичников попадают в фаллопиеву трубу. При оплодотворении в лабораторных условиях яйцеклетки удаляются непосредственно перед овуляцией. Вот как это делается: после введения наркоза, влагалище расширяется с помощью рефлектора, а тонкая игла, направляемая при помощи ультразвука, вводится в яичник через заднюю стенку влагалища. В то время как врач наблюдает процедуру на экране ультразвукового аппарата, эта игла вскрывает фолликулы и с помощью всасывания осторожно извлекает из них яйцеклетки вместе с фолликулярной жидкостью.

Одна за другой яйцеклетки помещаются в стерильный контейнер, а затем микробиолог изучает их под микроскопом. Если они нормальны по форме и состоянию развития, значит, готовы к оплодотворению.

3. Оплодотворение. На этом этапе яйцеклетки и свежая "промытая" сперма смешиваются для оплодотворения. Когда оплодотворение свершится, и яйцеклетки, теперь называемые эмбрионами, начинают делиться, они сортируются и готовятся к пересадке в матку.

4. Пересадка эмбриона. Спустя от одного до трех дней после того, как яйцеклетки были извлечены из яичников, не более четырех здоровых эмбрионов с помощью тонкой пластиковой трубки вводятся через шейку в матку. Чтобы обеспечить достаточное количество прогестерона для того, чтобы прижился хотя бы один эмбрион, в течение последующих двух недель вводятся инъекции прогестерона или хориаль-ного гонадотропина.

Измерение уровня хориального гонадотропина (гормона, вырабатываемого во время беременности) осуществляется в течение от десяти до четырнадцати дней после пересадки для того, чтобы определить, прижился ли какой-то из имплантированных эмбрионов. Если это осуществилось, регулярные измерения уровня содержания данного гормона будут показывать, нормально ли развивается беременность.

ПЕРЕСАДКА ГАМЕТЫ В ФАЛЛОПИЕВУ ТРУБУ
Пересадка гаметы в фаллопиеву трубу - это более сложный вариант искусственного оплодотворения, обычно дающий чуть более высокий процент вероятности беременности. Все осуществляется точно таким же образом до момента извлечения яйцеклеток, или "гамет". Затем вместо того, чтобы извлекать их из яичников через влагалище с помощью иглы, их удаляют через брюшную стенку с помощью эндоскопии брюшной полости. Извлеченные яйцеклетки вместе с подготовленной заранее спермой сразу же помещаются внутрь катетера и вводятся в фаллопиеву трубу, где оплодотворение происходит естественным путем. Конечно же, этот метод применим лишь в случаях, когда фаллопиевы трубы не блокированы и не повреждены.

ПЕРЕСАДКА ЗИГОТЫ В ФАЛЛОПИЕВУ ТРУБУ
Это новейшая разновидность методики искусственного оплодотворения с пересадкой в фаллопиеву трубу. При применении этого еще более сложного метода, образование фолликул так же стимулируется, а яйцеклетки так же извлекаются из яичников через влагалище, но оплодотворенные яйцеклетки, зиготы, помещаются в фаллопиеву трубу во время эндоскопии брюшной полости уже после того, как они достигают состояния эмбриона. Таким образом, пересадка зиготы в фаллопиеву трубу сочетает в себе преимущества искусственного оплодотворения, когда известно, что оплодотворение свершилось, с более естественным размещением эмбриона непосредственно в фаллопиевой трубе.

ПЕРЕСАДКА ДОНОРСКОЙ ЯЙЦЕКЛЕТКИ
Подходит ли вам пересадка донорской яйцеклетки? Этот метод может стать решением вашей проблемы, если ваши яичники были серьезно повреждены или удалены из-за воспаления эндометрия, инфекционных заболеваний или опухолей; если они перестали функционировать должным образом; если ваши яйцеклетки невозможно оплодотворить в лабораторных условиях; и, наконец, если в связи с возрастными изменениями другие методы лечения оказываются недейственными.

Вот как это делается. После того, как выбирается и проверяется донор яйцеклетки, с помощью употребления синарела (пульверизатора для носа) или лупрона (инъекции) синхронизируется менструальный цикл донора и реципиента, чтобы восприимчивость матки реципиента достигла максимальной стадии к тому времени, когда вызреют донорские яйцеклетки. Донору вводятся инъекции гормона (пер-гонала или метродина), способствующего образованию фолликулина, чтобы стимулировать одновременное образование множества яйцеклеток, в то время как реципиенту дважды в неделю вводятся инъекции эстрогена, чтобы подготовить стенки матки.

Несколько зрелых яйцеклеток извлекаются, оплодотворяются в лабораторных условиях и пересаживаются в матку реципиента с помощью небольшой пластиковой трубки, входящей в матку через влагалище и шейку. Гормональные потребности организма на ранней стадии беременности удовлетворяются за счет ежедневного приема прогестерона и осуществляемыми дважды в неделю инъекциями эстрогена. И недели две спустя тест на определение наличия беременности покажет, удалось ли вам добиться своей цели.

"Как выбирают донора?"

Для получения качественных яйцеклеток от женщины-донора необходимо, чтобы она была молода, желательно не старше 30 лет, и здорова. Если ей уже удавалось забеременеть, это обнадеживает, но не дает стопроцентной гарантии успеха. Это может быть родственница, подруга или кто-то из рекомендованных независимой медицинской службой, подбирающей и проверяющей все подходящие кандидатуры. Обычно плата агентству за осуществление всех анализов составляет порядка 2500 долларов, и где-то такая же сумма выплачивается донору в качестве гонорара.

Все доноры, будь они родственниками или посторонними людьми, сдают анализы и тщательно проверяются по всем вопросам, связанным с медицинскими, юридическими и психологическими проблемами. Тщательно изучается медицинская история болезни донора и его анализы крови на предмет наличия гепатита, сифилиса, СПИДа и цитомегавируса. До начала операции донор обязательно подписывает контракт, по которому отказывается от всех прав на потомство, полученное в результате данной процедуры.

Вы же, в качестве реципиента, принимаете на себя всю полноту юридической ответственности за последствия донорства, включая медицинские осложнения во время беременности или у ребенка. И вы также проходите все анализы и освидетельствование на предмет состояния здоровья.

"Каковы шансы на успех?"

Самые высокие, порядка 50% за один цикл. Это выше уровня достижения беременности с помощью искусственного оплодотворения или пересадки гаметы в фаллопиеву трубу и даже выше "естественного" уровня оплодотворения, составляющего приблизительно 33% за один цикл.

"Сколько это стоит?"

Все вместе, включая оплату донорских услуг, стоимость анализов, обследований и самой процедуры, составляет где-то от 7500 до 15 000 долларов.

"Если мне уже 42 года, каковы мои шансы забеременеть с помощью искусственного оплодотворения?"

При наиболее благоприятных обстоятельствах уровень вероятности беременности в результате искусственного оплодотворения конкурирует с уровнем естественной фертильности. Но, к сожалению, для женщин старше 40 лет, обстоятельства становятся уже далеко не такими благоприятными, так как шансы на достижение успеха значительно снижаются с каждым прожитым годом. Во-первых, вы стали гораздо менее восприимчивой к воздействию лекарств против бесплодия, стимулирующих одновременное развитие множества яйцеклеток, и в ваших яичниках может развиться всего одно или два яйца. Вдобавок у женщин такого возраста при искусственном оплодотворении значительно повышается опасность выкидыша.

Следовательно, вам самой необходимо принять решение по этому поводу, в особенности если учесть то, что процедура искусственного оплодотворения требует больших денежных и временных затрат и может привести к стрессу. Высшим уровнем вероятности беременности с помощью искусственного оплодотворения для женщин 40 лет является 10 - 15% за один цикл. Но потом этот процент настолько стремительно падает, что очень немногие женщины в действительности могут забеременеть после 42 лет, и разумным решением будет прибегнуть к пересадке донорской яйцеклетки.

Но с другой стороны, искусственное оплодотворение позволяет создать максимальные условия для достижения беременности в кратчайшие сроки. Так что можете попытаться, а вдруг чудо в действительности произойдет, если у вас есть на это средства, физические силы и эмоциональная энергия, которые могут от вас потребоваться.

"Два года назад, в 41 год, у меня начался климакс. Существует ли какая-то вероятность того, что лекарства против бесплодия позволят мне забеременеть?"

Нет. Если уровень гормона, стимулирующего образование фолликулина, у вас повысился до предельной черты и вы окончательно достигли климакса, в вашем организме больше не производится достаточного количества эстрогена и все оставшиеся в яичниках фолликулы стали невосприимчивыми к лекарственной стимуляции. Цель лекарств против бесплодия заключается в том, чтобы ввести в организм дополнительное количество фолликулостимулирующего гормона или стимулировать его выработку, а у вас его и так гораздо больше, чем достаточно.

С другой стороны, если уровень фолликулостимулирующего гормона в вашем организме еще не достиг климактерического, а овуляция у вас не происходит по каким-то другим причинам, определенно стоит попробовать применить эти лекарства.

"В связи с приемом лекарств против бесплодия мне не дает покоя мысль о том, что придется удалять несколько эмбрионов в случае, если приживется слишком много яйцеклеток. Не думаю, что смогу на это согласиться. Существуют ли какие-то альтернативы?"

Нет, за исключением возможности испытать судьбу. Но помните о том, что у женщин среднего возраста шансы выносить троих и более детей, зачатых в результате применения лекарств против бесплодия, значительно ниже, чем у более молодых. "Коррекция беременности", по своей процедуре и вызываемым ею ощущениям во многом напоминающая микроаборт, бесспорно, вызывает моральные и эмоциональные осложнения, и немногие женщины решаются на нее без страха и сомнений. Но помните о том, что ее цель заключается в обеспечении максимальных шансов сохранения вашего здоровья и увеличении шансов выживания оставшихся эмбрионов.

В наши дни тройни обычно развиваются нормально, даже конкурируя с двойняшками по уровню развития и выживания, но они, бесспорно, родятся маленькими и недоношенными. Беременность обычно протекает с осложнениями, требующими постельного режима, наблюдения со стороны врача с целью избежания преждевременных родов, госпитализации на три последних месяца и кесарева сечения.

Однако беременность, при которой развивается более трех эмбрионов, сопряжена со значительными трудностями и ее сохранить значительно сложнее.

"Могут ли лекарства против бесплодия вызвать рак?"

В результате последних исследований были сделаны предположения, что употребление лекарств против бесплодия может повысить степень риска рака яичников, но незначительное количество случаев рака среди 12 миллионов женщин, принимающих эти лекарства, и стабильный процент раковых опухолей яичников, несмотря на значительное увеличение количества принимающих эти лекарства пациенток, позволяют предположить, что, скорее всего, это не так. Уже давно известно, что никогда не бывшие беременными женщины относятся к группе повышенного риска развития рака яичников. Но "биологически вероятно", что вызываемая с помощью лекарств против бесплодия дополнительная овуляция может сделать яичники более предрасположенными к раку или что достигнутый с помощью этих лекарств высокий уровень фолликулостимулирующего гормона может привести к чрезмерной стимуляции яичников, а, следовательно, и к раку.

Однако у женщин, забеременевших в результате приема лекарств против бесплодия, не было выявлено повышения степени риска развития рака яичников. Так что может оказаться, что женщинам, так и не забеременевшим, несмотря на прием данных лекарств, присущи какие-то врожденные аномалии, препятствующие беременности и делающие их более предрасположенными к раку яичников. Для получения дополнительной информации о раке яичников см. главу 14.

"Мне 41 год, и вот уже два года я пытаюсь забеременеть. У меня две очень большие фибромы, и мне хотелось бы знать, не в них ли причина моих трудностей?"

Фибромы редко становятся причинами бесплодия, за исключением тех случаев, когда они достигают очень больших размеров, с большей вероятностью они вызывают выкидыш.

СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Забеременеть - означает сделать лишь половину дела. Вторая же половина заключается в том, чтобы сохранить беременность в течение девяти месяцев или максимально приближенного к этому срока и родить здорового ребенка. К счастью, эта задача лишь немного труднее для более старших женщин. С основными трудностями они сталкиваются в самые первые дни или недели беременности, когда возможность выкидыша наиболее велика для всех женщин, но в первую очередь это относится к тем, кому за сорок.

Как ни удивительно, о выкидышах мало что известно, а еще меньше известно о вызывающих их причинах. Мы знаем лишь то, что они случаются по меньшей мере у 15% женщин, у которых медицинским тестированием была подтверждена беременность. Однако нам неизвестно, сколько оплодотворенных яйцеклеток так никогда и не приживаются или приживаются, но так слабо прикрепляются к стенкам матки, что не задерживаются там дольше, чем на один менструальный период, и, возможно, такая потеря оплодотворенных яйцеклеток происходит в половине всех случаев оплодотворения.

Ранний выкидыш означает, что в результате данной беременности не мог родиться здоровый ребенок в связи с высоким процентом не совсем нормальных яйцеклеток. Конечно же, это небольшое утешение, если такое произошло именно с вами, но каким бы ни был ваш возраст, хромосомные дефекты почти всегда случайны и такого с вами может больше никогда не повториться.

ПРИЧИНЫ ВЫКИДЫШЕЙ
Большинство выкидышей происходят из-за хромосомных аномалий эмбрионов и обычно значительно учащаются с возрастом. Достигшая половой зрелости девушка обычно имеет приблизительно 400 000 фолликул яиц, распределенных между двумя ее яичниками, но к 40 годам у нее остается их всего от 5000 до 10 000, что все больше и больше увеличивает возможность овуляции анормальной яйцеклетки. При беременности до 30 лет генетические дефекты имеют место всего в 15% случаев, но к 40 годам они поднимаются почти до 25%, достигая 50% к 45 годам.

Однако в 99 из 100 случаев эмбрионам с аномалиями не удается прижиться в матке, или они отторгаются из нее всего через несколько недель после зачатия. И в результате всего одна из ста беременностей с генетическими аномалиями сохраняется и на второй триместр, когда патологию уже можно определить с помощью прокола водного пузыря или взятия пробы наружной оболочки зародыша.

НЕОБХОДИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ХАРАКТЕРА БЕРЕМЕННОСТИ
С возрастом значительно возрастают шансы родить ребенка с таким серьезным генетическим отклонением, как синдром Дауна. Именно поэтому, если вы старше 35 лет, вам посоветуют, а если вам за 40 - настоятельно порекомендуют исследовать характер беременности, чтобы развеять ваши тревоги, если все в порядке, или дать вам возможность избавиться от этой беременности и предпринять новую попытку, если будут выявлены какие-то отклонения от нормы. Риск рождения ребенка с анормальным хромосомным набором возрастает с 0,5% в 35 лет до 1,5% в 40 лет и до 5% в 45 лет.

Прокол водного пузыря
Наиболее распространенный из тестов на предмет выявления аномалий в строении клеток плода, он обычно проводится между пятнадцатой и восемнадцатой неделей беременности. Четырнадцатая неделя считается самым ранним сроком, когда его можно осуществить, не представляя угрозы для плода. С помощью ультразвука врач на телевизионном мониторе осуществляет наблюдение за зародышем, плавающим в находящемся внутри матки пузыре, заполненном околоплодной жидкостью. Затем после инъекции местной анестезии, продолжая наблюдать за позицией плода, врач вводит длинную иглу сквозь брюшину и стенку матки внутрь околоплодного мешка и извлекает оттуда небольшое количество жидкости. Эта жидкость содержит клетки плода, хромосомы которых можно тщательно изучить и сосчитать под микроскопом.

Преимущество прокола околоплодного пузыря заключается в том, что он немного безопаснее, чем взятие пробы наружной оболочки плода (см. ниже), и предоставляет меньше возможностей непреднамеренно спровоцировать выкидыш. С помощью измерения уровня протеинов и гормонов у плода можно определить наличие расчленения спинного мозга или прочих аномалий нервной системы. Риск повреждения плода практически равен нулю. Результаты анализа можно будет узнать приблизительно через три недели.

Взятие пробы наружной оболочки плода
Этот анализ можно осуществить уже на девятой неделе беременности. Возможность отчетливо видеть зародыш также достигается с помощью ультразвука. Затем во влагалище вводится зеркало, как это делается во время обычного гинекологического осмотра и тонкая полая трубка осторожно через шейку вводится в матку, где она извлекает несколько напоминающих волосы защитных выростов плаценты, называемых хориаль-ным ворсом, который содержит тот же генетический материал, что и зародыш. Этот образец анализируется, и результаты бывают готовы примерно через неделю.

Какой же из этих способов лучше избрать? Прокол околоплодного пузыря немного безопаснее для нормальной беременности, так как у него меньше шансов спровоцировать выкидыш (риск выкидыша составляет 0,5% по сравнению с 1 - 2% при взятии пробы наружной оболочки плода), в то время как взятие пробы наружной оболочки плода раньше и быстрее дает результат, а следовательно, немного безопаснее для здоровья матери и меньше эмоционально травмирует ее, если будет необходимо прервать патологическую беременность.

"Почему приходится так бесконечно долго ждать результатов прокола околоплодного пузыря? И почему результаты анализа пробы наружной оболочки плода бывают готовы значительно раньше?"

При проколе околоплодного пузыря, находящиеся в околоплодной жидкости клетки вначале необходимо поместить в среду с питательным раствором и вырастить в лабораторных условиях. На это требуется время. Проба наружной оболочки плода уже предоставляет образец ткани, к изучению которого можно приступать немедленно.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ВЫКИДЫШЕЙ
Хотя аномалии эмбриона являются типичной причиной раннего самопроизвольного прерывания беременности, среди медицинских экспертов постоянно ведутся дебаты о возможном влиянии на вероятность выкидыша следующих факторов.

Нарушение гормонального баланса. Низкий уровень выработки прогестерона приводит к недоразвитию стенок матки, что считают возможной причиной выкидышей. Называемая фазовым недостатком гормона желтого тела яичника, эта проблема с возрастом становится все более распространенной. Было установлено, что,если уровень прогестерона в крови ниже 15 микроединиц на миллилитр, обычно происходит потеря беременности. Лечение чаще всего заключается в подъеме уровня прогестерона с помощью лекарств против бесплодия или содержащих прогестерон суппозиториев.
Проблемы, связанные с маткой или шейкой матки. Если у вас уже были неоднократные выкидыши, в особенности, во второй половине беременности, причина ваших трудностей может заключаться в слабости шейки матки (неспособности шейки матки оставаться закрытой, чтобы "удерживать" беременность); в том, что матка частично разделена стенкой, или септу-мом, или в том, что основную часть пространства матки занимает большая фиброма. Возможный способ решения проблемы заключается в хирургическом вмешательстве для закрытия шейки матки, удалении септума или фибромы.
Инфекции. Хотя их роль в стимуляции выкидышей по-прежнему остается непонятной, считается, что острые инфекционные заболевания могут привести к потери беременности. К таким инфекциям относятся сальмонеллез, корь, краснуха, ветряная оспа, герпес, сифилис, токсоплазмоз и цитомегаловирус. А проблема, вызывает ли выкидыш присутствие в организме незлокачественных микроорганизмов, называемых микоплазмои, до сих пор остается открытой.
Заболевания иммунной системы. Новейшие (и еще непроверенные) гипотезы о выкидышах связывают их с нарушениями деятельности иммунной системы, при которых возникают антитела, борющиеся против вашего организма. Анализы крови могут выявить присутствие двух типов таких антител, каждый из которых, как подозревают, вызывает выкидыш. К первому относятся антитела к антикардио-липоидам, которые могут вызвать закупорку сосудов со стороны приращения эмбриона. Ко второму типу относятся антитела к веществам, препятствующим свертыванию крови, которые повышают степень риска в нарушениях свертываемости крови, что влияет на имплантацию эмбриона, так же как и на плаценту. Простым способом предотвращения подобных проблем является ежедневный прием небольшой дозы аспирина, иногда в сочетании с небольшой дозой гепарина, которые не дают крови свертываться слишком быстро.
Экологические причины. Неблагополучная экологическая обстановка (от выбросов вредных и отравляющих веществ в воздух и загрязнения вод отравляющими веществами до содержащих гормоны мясных продуктов, пищевых продуктов с примесью пестицидов и более 77 000 различных химических соединений, употребляющихся в современной промышленности) наносит ощутимый ущерб здоровью каждого из нас. Правда, пока мало научных доказательств того, что повышение процента выкидышей можно отнести именно к воздействию всех этих факторов. Но тем не менее с вашей стороны будет весьма разумным во время беременности стараться по мере возможности воздерживаться от употребления алкоголя, приема лекарств, не являющихся предметом первой необходимости (независимо от того, выписываются ли они врачом или продаются свободно), курения, контакта с красящими веществами или растворителями. Кроме того, советуем закрывать живот защитным экраном, если вам предстоит рентгеновское обследование в кабинете стоматолога, и избегать компьютерного обследования, при котором применяется высокая доза облучения. Воздержитесь от горячих ванн и посещений сауны, так как они могут причинить ущерб плоду.

"А не нанесут ли беременность и роды в 43 года ущерб моему здоровью?"

Для здоровой женщины за сорок, даже если она рожает своего первого ребенка, это не опаснее, чем для более молодой, за исключением немного превышающей средний уровень степени риска развития преходящей формы диабета (диабета беременности), повышенного кровяного давления или токсикоза. И, конечно же, все мы к 40 - 45 годам можем столкнуться с целым рядом хронических заболеваний, которые беременность может осложнить.

"Существуют ли другие факторы риска для ребенка, рожденного в результате поздней беременности, кроме синдрома Дауна?"

Нет, за исключением чуть более высокой степени риска рождения недоношенного ребенка. Так что, если результаты прокола водного пузыря или взятия пробы наружной оболочки плода окажутся обнадеживающими, степень риска родить ребенка с генетическими дефектами у вас не выше, чем у более молодой женщины.

"Чаще ли делают кесарево сечение женщинам среднего возраста?"

Да, степень вероятности кесарева сечения повышается где-то в два-три раза. Но это связано с вашим возрастом лишь постольку, поскольку и вы сами, и ваш врач больше стремитесь к удачному исходу беременности, а, следовательно, и меньше колеблетесь, решиться ли на хирургическое вмешательство. При возникновении любой проблемы, например, связанной с ягодичным предлежанием ребенка или с диспропорцией между размерами плода и шириной таза матери, - большинство врачей предпримут кесарево сечение, дабы не допустить возникновения каких бы то ни было проблем. Их решение обычно мотивируется лишь тем обстоятельством, что у вас впереди не так уж много лет, в течение которых вы останетесь способной к деторождению

ВЛАГАЛИЩЕ: ВЛАГАЛИЩНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ПРОЧИЕ ПРОБЛЕМЫ

Вагиниты - это общий термин для обозначения нескольких совершенно различных типов воспалений, раздражений и распространенных инфекций влагалища, которые присущи почти всем женщинам, и в особенности в тот период, когда на влагалище начинает сказываться возраст. Со временем происходят две вещи.

Во-первых, по мере снижения выработки эстро-гена стенки вашего влагалища высушиваются и истончаются, что делает их более склонными к воспалениям и раздражениям, а следовательно, и более восприимчивыми к инфекциям.

Во-вторых, уровень рН во влагалище, бывший в молодости нормально кислотным, по мере снижения уровня содержания эстрогена в вашем организме становится все более и более щелочным. Менее кислая среда влагалища становится более благоприятной для вредных микроорганизмов, и в то же самое время менее благоприятной для нормальной флоры, функция которой и состоит в защите влагалища от них.

Если добавить к этому и сексуальную активность, подвергающую ваше влагалище опасности травматизма, так же как и проникновения посторонних бактерий, - вот вам и превосходная обстановка для развития вагинитов.

Влагалищные жжение, зуд, выделения, раздражение и воспаление - все это симптомы различных заболеваний влагалища, делящиеся на четыре основных типа, каждый из которых требует своего специфического лечения.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ СЕЙЧАС
Если вы окончательно вступили в климактерический возраст и постоянно страдаете от бесконечных инфекций и раздражений влагалища, серьезно продумайте возможность начать курс гормональной терапии. В ней заключается ваша единственная надежда на то, чтобы восстановить ткани до такого состояния, когда они будут не столь доступны для бактерий и других вредных микроорганизмов. Возможно, даже с помощью одного только содержащего эстро-ген влагалищного крема вы сможете добиться всего, что вам надо.

Никогда не запускайте инфекции, потому что со временем заболевание обычно обостряется и труднее поддается лечению. Если вы начнете курс лечения сразу же после того, как заметите появление первых симптомов, у вас будет больше возможностей быстро избавиться от них. Вылечить хронические случаи крайне сложно. К тому же вы должны как можно скорее определить природу своего заболевания, так как вполне возможно, что вы столкнулись с чем-то гораздо более серьезным, чем заболевание влагалища (см. главу 8). Убедитесь в том, что врач провел все необходимые анализы для опеределения природы вашего заболевания прежде чем приступить к предписанному вам лечению.

Затем:

Проконсультируйтесь с врачом, нужно ли проходить курс лечения и вашему партнеру, так как многие инфекции могут в течение длительного времени передаваться от партнера к партнеру.
Во время сексуального общения пользуйтесь смазкой, которая снижает трение и делает ткани более растяжимыми.
Внимательно выбирайте своих сексуальных партнеров. Настаивайте на том, чтобы мужчина, которого вы знаете не слишком хорошо или которому не можете полностью доверять, пользовался презервативами. Не подвергайте себя риску заболеваний, описанных в главе 8.
Никогда не пользуйтесь тампонами при слабых и незначительных менструальных выделениях. Используйте их только в дни обильных менструальных кровотечений и часто меняйте.
Если вы только что излечились от какого-то заболевания влагалища, начинайте использовать тампоны не раньше, чем через три месяца, да и то при условии полного отсутствия каких бы то ни было симптомов.
Избегайте спринцеваний (в особенности, содержащих уксус или борную кислоту), женских гигиенических дезодорантов, дезодорирующих тампонов, гелей, пен для ванн и ароматизированных сортов мыла, так как все они могут вызвать сухость и раздражение.
Тщательно следите за личной гигиеной, используя в этих целях лишь неароматизирован-ное мыло и воду.
При предрасположенности к заболеваниям влагалища воздерживайтесь от приема горячих ванн и купания в бассейне, даже собственном.
Увеличьте потребление витамина С, который, как представляется, повышает у некоторых женщин сопротивляемость к заболеваниям влагалища.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА АТРОФИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА
Когда стенки влагалища, страдая от недостатка эстрогена, теряют свой толстый защитный слой ороговевших клеток, присущую им прежде способность выделять собственную смазку и складки, прежде позволявшие им растягиваться и сокращаться во время секса, они становятся тоньше и суше, более раздражительными, плотными и менее эластичными. Другими словами, происходит их атрофация. Это настолько часто делает их подверженными хроническому воспалению, что подобное явление получило в медицине собственное название: атрофические вагиниты. Это особое состояние здоровья, а отнюдь не инфекционное заболевание, но оно делает влагалище предрасположенным к ранениям, травматизму, кровотечениям и болям, в особенности после полового сношения, а также снижает его иммунитет к многочисленным болезнетворным инфекциям и микроорганизмам.

ЧТО ПРЕДПРИНЯТЬ В СЛУЧАЕ АТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ВО ВЛАГАЛИЩЕ
Идеальным лекарством в подобном случае является восстановительная гормональная терапия - это единственный способ, позволяющий восстановить ставшие хрупкими ткани до прежнего состояния. Эс-троген можно принимать орально или с помощью кожных бляшек, в таком случае он поможет одновременно защитить вашу костную и сердечно-сосудистую систему. Или его можно применять локально, в виде содержащего эстроген влагалищного крема. Какой бы способ вы ни избрали, любой из них быстро восстановит ваше влагалище. Для уточнения деталей см. главу 3.

Если вы не можете или не хотите принимать эстроген, попробуйте использовать не содержащий гормонов увлажнитель влагалища, который, орошая клетки стенок влагалища, позволит им постоянно сохранять влажный защитный слой. Он также снизит уровень рН вашего влагалища, сделав его менее благоприятным для вредных бактерий. И вновь все детали и уточнения можно найти в главах 3 и 6.

ГРИБКОВЫЕ (ДРОЖЖЕВЫЕ) ИНФЕКЦИИ
Дрожжевые инфекции (молочница, кандидамикоз или монилиаз) являются наиболее распространенной формой влагалищных инфекций, от которых страдает половина всех женщин. Грибки - это естественные микроорганизмы, которые постоянно обитают во влагалище, как и в других частях нашего тела, и во всей окружающей среде. Но если обстоятельства позволят им начать стремительно размножаться и процветать у вас во влагалище, это может принести вам массу неприятностей.

Если у вас разовьется молочница, вы узнаете об этом благодаря интенсивному зуду и жжению в районе входа во влагалище, а часто и благодаря обильным белым выделениям, с виду напоминающим небольшие комки творога.

Никто не знает, почему некоторые женщины особенно подвержены развитию молочницы, но нам хорошо известны обстоятельства, увеличивающие шансы на ее развитие.

Одним из основных факторов является употребление широкого спектра антибиотиков (одними из самых сильных ее стимуляторов, даже при употреблении лишь в виде кожных мазей, являются тетрациклин, и ампициллин), которые разрушают лакто-бациллы - полезные для организма бактерии, обычно защищающие влагалище от внедрения микробов.

Другим фактором является большое количество сладкой пищи в вашем рационе. Грибок особенно любит высокий уровень содержания сахара в крови, и именно по этой причине диабетики чаще других сталкиваются с данной проблемой. К прочим стимуляторам молочницы относятся и лечение с помощью стероидных препаратов, и употребление оральных контрацептивов, и беременность, побуждающая клетки влагалища вырабатывать крахмал, который способствует возникновению инфекции. Так как этот грибок лучше всего чувствует себя в темной, влажной, теплой среде, эти инфекции чаще распространяются летом.

Одной из самых ценных услуг, оказанных женщинам, стала разработка противогрибковых лекарственных препаратов, которые теперь можно приобрести без рецепта. Многие женщины страдают от молочницы по три-четыре раза в год, и было бы довольно обременительно каждый раз ходить ко врачу за рецептом. Но перед тем, как воспользоваться ими, обязательно убедитесь в том, что ваш диагноз верен. Если вы до конца не уверены, что страдаете именно молочницей, или если ее симптомы не совсем ясно выражены, посетите врача для уточнения диагноза. Вполне возможно, что вы больны какой-то другой, более серьезной и опасной болезнью, а она требует не такого лечения.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ ПРИ МОЛОЧНИЦЕ

Проконсультируйтесь с врачом. Если вы до конца не уверены в правильности диагноза, обязательно посетите врача. Точный диагноз очень важен. То, что помогает при одной влагалищной инфекции, не оказывает никакого воздействия на другую. Врач рассмотрит под микроскопом взятый у вас мазок влагалищных секретов, в которых этот грибок содержится в громадных количествах, или отдаст его на исследование в лабораторию. Если у вас действительно молочница, врач порекомендует вам одно из имеющихся в свободной продаже средств (см. ниже) или предпишет противогриб-ковый крем или суппозитории.
Посетите врача и в том случае, если грибковые инфекции повторяются у вас по нескольку раз в году. Хотя молочница обычно очень быстро поддается лечению, у некоторых женщин она повторяется вновь и вновь, и в этом случае может потребоваться долгосрочное лечение, такое, как систематическое смазывание влагалища противогрибковым веществом.
Пользуйтесь находящимися в открытой продаже противогрибковыми препаратами. К ним относятся монистар, джин-лотримин, фемстат, вагистат и мицелекс-джи. Большинство из них рассчитано на применение в течение семи дней, хотя некоторые из них, содержащие двойную дозу, достаточно принимать в течение всего трех дней, и уже после принятия первой же дозы они вызывают сильное облегчение. Большинство женщин приходит к выводу, что им необходим по крайней мере семидневный курс лечения, чтобы избавиться от молочницы, а некоторым требуется еще и дополнительный семидневный курс, чтобы окончательно подавить инфекцию. Если же вы тщательно выполняли все указания, а препарат в установленный временной срок так и не помог вам, обратитесь к врачу для исследования грибковой культуры вашего влагалища.
Осуществляйте профилактический прием противогрибковых препаратов. Другими словами, употребляйте их, чтобы предотвратить заболевание, если вы принимаете антибиотики. Начинайте принимать противогрибковые препараты одновременно с антибиотиками и заканчивайте их прием лишь после окончания курса лечения с помощью антибиотиков.
Ешьте йогурт. Это недорогое народное средство может и вправду оказаться необыкновенно эффективным, как всегда утверждали его давние сторонники; в одном из последних исследований было выявлено, что женщины, которые регулярно потребляют его, в три раза реже страдают молочницей, чем женщины, не включающие его в свой пищевой рацион. Но обязательно покупайте йогурт, содержащий живую культуру ацидофильной молочнокислой палочки, в противном случае он не принесет никакой пользы. Или принимайте содержащие ацидофильную палочку пилюли, продающиеся в магазинах диетического питания или аптеках.
Применяйте содержащие уксусный раствор спринцевания. Чтобы повысить кислотность вашего влагалища, применяйте спринцевания с уксусным раствором, который можете приготовить сами (1 столовая ложка уксуса на 1 кварту воды).

Полезные советы для хронических больных

Не злоупотребляйте сладостями.
Носите хлопчатобумажные трусы или трусы с хлопчатобумажными ластовицами.
При сильной предрасположенности к молочнице не носите обтягивающие синтетические трусы, колготки или лосины на голое тело.
Вместо тампонов пользуйтесь гигиеническими прокладками. Никогда не пользуйтесь тампонами при слабых и незначительных менструальных выделениях, используйте их лишь при обильных кровотечениях.
Ежедневно съедайте не меньше нескольких унций йогурта, содержащего активную ацидофильную культуру.
Никогда не используйте для спринцевания ничего, кроме уксусного раствора.
Не ходите подолгу в мокром купальнике.

ТРИХОМОНОЗ
Крошечное простейшее, отдаленный родственник амебы, вызывает данный вид заболеваний влагалища, на самом деле относящееся к венерическим болезням, так как оно обычно передается половым путем. С другой стороны, трихомонады могут жить в теплой и влажной среде многих предметов, к примеру, в мокрых полотенцах или купальных костюмах, и легко передаются и таким путем.

Составляющий порядка 10% из всех инфекционных заболеваний влагалища, влагалищный трихомоноз обычно дает о себе знать при посредстве обильных выделений из влагалища, варьирующихся от пенисто-сероватых до желто-зеленых, чаще всего отличающихся неприятным интенсивным запахом. Кроме того, этот микроорганизм вызывает жжение, зуд и раздражение наружных половых органов и влагалища. Иногда даже открываются маточные кровотечения в межменструальном периоде и почти всегда возникает ощущение дискомфорта, а иногда и боль во время полового акта.

Мужчины тоже болеют трихомонозом (и, конечно же, передают его), но его симптомы проявляются реже, чем у одного из пяти мужчин. У мужчин он часто проходит сам по себе; а женщина может страдать им всю жизнь, если ее не вылечить.

Лечат трихомоноз с помощью флагила (метрони-дазола), принимаемого либо единовременно в виде одной большой дозы или меньшими дозами по три раза в день в течение недели. Ваш партнер (или партнеры) должны одновременно пройти курс лечения, если вы не хотите вновь заразиться трихомонозом сразу же после того, как от него излечитесь. Не употребляйте алкогольных напитков, пока принимаете это лекарство, в противном случае вы рискуете столкнуться с неприятными побочными эффектами. Так как эта инфекция может передаваться половым путем, или вы или ваш партнер должны обязательно пользоваться презервативом.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Бактериальные влагалищные инфекции (или бактериальный вагиноз) - просто новое название для давно известного состояния влагалища, которое прежде обычно называли "неспецифическими инфекциями влагалища". Самое распространенное из инфекционных заболеваний влагалища, оно обычно вызывается чрезмерным размножением одной из нормальных анаэробных бактерий, в том числе и такого микроорганизма, как гарднерелла, что приводит к тому, что количество некоторых естественных для влагалища бактерий увеличивается в 100 или даже в 1000 раз. Хотя бактериальным вагинитам подвержены все женщины, больше шансов на то, что они разовьются, у сексуально активных. Мужчины также подвержены им, и если вы страдаете от постоянных рецидивов, ваш партнер тоже должен пройти курс лечения.

В основном симптомы проявляются в виде млечных выделений с неприятным запахом, иногда напоминающим запах рыбы. Подобно другим инфекциям, они могут вызвать зуд и жжение во влагалище или в районе половой щели, и приносят много неприятностей, если их сразу же не вылечить.

Если возможность молочницы или трихомоноза исключается, продиагностировать бактериальные вагиниты можно довольно несложным образом, просто измерив кислотно-щелочной баланс вашего влагалища или изучив его клетки под микроскопом. Среда влагалища будет значительно менее кислотной, чем обычно, а скопления вызвавших инфекцию бактерий будут отчетливо видны на стенках влагалища.

Стандартным методом лечения бактериальных вагинитов является 5-граммовая доза (одна мерная ложка) влагалищного геля с таким антибиотиком, как метронидазол (метрогель), вносимая во влагалище дважды в день в течение пяти дней; 5-граммовая доза влагалищного крема с фосфатом клиндамицина (клеоцин), вносимая по одному разу в день в течение пяти дней.

БОЛЕЗНЕННЫЕ ЯВЛЕНИЯ В НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Проблемой, с которой редко сталкиваются одни женщины, но чересчур близко знакомятся другие, является вульфадения, иногда называемая также и воспалением половой щели. Она проявляется в виде колющей или жгучей боли в половой щели, наружных тканях половых органов, окружающих вход во влагалище. Они иногда становятся настолько болезненными, чувствительными, зудящими, жгучими, распухшими и воспаленными, что некоторые женщины даже не могут носить нижнее белье, или испытывают неудобства, когда сидят или ходят. Для многих подобное состояние не только делает половой акт невыносимым, но даже ходьбу превращает в мучительную пытку.

Вплоть до последнего времени никто не знал, что может вызвать подобное явление. Иногда оно сопровождает внутритканевые циститы или его связывают с вирусом папилломы, герпеса, чрезмерным уровнем содержания в моче солей кальция, фригидностью, недостатком витаминов или чрезмерно развитым воображением. Последние исследования позволили облегчить страдания некоторых женщин с помощью введения в рацион добавок, содержащих лимоннокислый кальций, или с помощью диеты с низким содержанием солей кальция. К другим средствам лечения относятся гормональные кремы, хирургическое вмешательство, активные биодобавки к пище, интерферон и периодический прием небольших доз возбуждающих средств.

ШЕЙКА МАТКИ: КАК СОХРАНИТЬ ЕЕ ЗДОРОВОЙ

Женщинам, которые регулярно делают мазок на атипичные клетки, не стоит беспокоиться по поводу развития рака шейки матки. То, что это заболевание можно предотвратить, верно на 100%. Рак шейки матки всегда начинается с предракового состояния, называемого эрозией (в последнее время его стали называть неоплазией внутреннего эпителия шейки матки). Даже если позволить ей перерасти в рак, она всегда остается излечимой, если диагностировать этот процесс до того, как злокачественные клетки распространятся дальше поверхностного слоя.

К счастью, эрозии всегда требуется много лет, чтобы перерасти в рак; но это отнюдь не гарантирует вашей безопасности, если вы будете ее игнорировать. Это означает лишь то, что нет нужды впадать в панику, если врач сообщит вам, что при анализе мазка на атипичные клетки были получены положительные результаты.

Мы видели и излечивали множество случаев эрозии, а иногда даже раковые новообразования на поверхности шейки матки, но с самими случаями рака шейки матки в последнее время мы сталкиваемся очень редко. Кстати, большинство из них встречалось у женщин более старшего возраста, считавших, что в их годы им больше нечего беспокоиться по поводу состояния шейки матки. К сожалению, именно женщины старшего возраста и должны проявлять максимальную бдительность, так как случаи развития рака шейки матки учащаются у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.

Несмотря на то, что после того как в начале этого столетия доктор Джордж Папаниколаоу изобрел методику взятия мазка на атипичные клетки и количество летальных исходов, вызванных раком шейки матки, снизилось на 70%, ежегодно от него продолжают умирать свыше 4000 американок. Больше половины из них никогда не делали мазка на атипичные клетки, а остальные проверялись довольно редко и нерегулярно.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ СЕЙЧАС
Делайте мазок на атипичные клетки каждый год (и даже чаще, если этого требуют обстоятельства). Благодаря этому несложному и отнимающему мало времени анализу было спасено множество жизней, так как он по-прежнему остается единственным надежным методом определения любого вида рака. Он позволяет предсказать возможное развитие злокачественной опухоли где-то за десять лет до того, как это может случиться. Сообщая тревожную весть при первом появлении атипичных клеток, он дает возможность начать лечение на самой ранней стадии и гарантирует, что женщинам, регулярно проходящим обследование по этой методике, не стоит бояться развития рака шейки матки. Хотя ни один из видов обследования не совершенен, не существует более надежного вида обследования, чем мазок на наличие атипичных клеток.

"Есть ли другие способы предохранить себя от развития эрозии или рака шейки матки?"

Их несколько. Во-первых, ограничьте число своих сексуальных партнеров. Чем больше у вас партнеров, тем с большей вероятностью вы можете заразиться вирусом папилломы, единственным из известных факторов, вызывающих рак шейки матки. Во-вторых, практикуйте только безопасный секс со всеми новыми партнерами. В-третьих, не курите. Курение оказывает мощное стимулирующие влияние и на развитие атипичных клеток шейки матки, и на развитие рака шейки матки. В недавнем исследовании женщин с запущенными случаями рака в медицинском центре Монтефиора в Нью-Йорке, выяснилось, что 85% из них курят. А остальные часто вынуждены были являться пассивными курильщиками. Другие доказательства вреда курения были получены в одном норвежском исследовании, в ходе которого было обнаружено, что у курящих на 50% чаще, чем у некурящих, развивается эрозия матки и степень риска повышается вместе с числом выкуриваемых в день сигарет и лет, в течение которых женщины курят. Неизвестно, является ли никотин канцерогеном или курение нарушает иммунную систему, но тот факт, что оно стимулирует развитие этого вида рака, как и многих других, является хорошим поводом для того, чтобы бросить курить.

"Я так до сих пор и не знаю, что такое шейка матки. Это часть влагалища?"

Нет, это сужающаяся нижняя часть матки, открывающаяся во влагалище. Однако она, так же как и кожа, в основном состоит из чешуйчатых клеток, в то время как влагалище сформировано из мышечных и железистых тканей.

"Что представляет из себя мазок на наличие атипичных клеток?"

Это взятие образца клеток шейки матки, канала шейки матки (промежуточного района между шейкой и маткой) и верхней части влагалища. Эти образцы соскабливаются или счищаются с самой шейки матки и вокруг нее, размазываются и фиксируются на поверхности стекла, а затем отсылаются в лабораторию для изучения под микроскопом квалифицированными специалистами, называемыми цитотех-нологами. В этой лаборатории клетки окрашиваются, чтобы более подробно изучить отдельные их части. Обо всех отклонениях в размерах и формах клеток, так же как и их ядер, сообщается врачу, как о нормальных или атипичных.

"Что означает "положительный" или "отрицательный" результат мазка на атипичные клетки?"

Положительный результат означает, что в вашем анализе были найдены атипичные клетки (клетки атипичной формы или с нарушениями функции роста). Если их не было найдено, анализ классифицируется как отрицательный или нормальный. Каждый год порядка 10% этих анализов показывают наличие атипичных клеток, что часто звучит пугающе для женщин, не понимающих, что это значит. Положительный результат мазка на атипичные клетки означает отнюдь не то, что у вас рак или предраковое состояние, а лишь свидетельствует о необходимости дальнейших исследований. Ведь этот анализ параллельно с дисплазией может обнаружить и дрожжевые грибки, трихомонады и бактерии гарднереллы, так же как и герпес и хламидиоз.

"Могу ли я доверять результатам мазка на атипичные клетки? А что, если они будут неверными?"

Мазок на атипичные клетки не является да и никогда не был на 100% точным, именно поэтому вы и должны обязательно делать его ежегодно. Даже если в один какой-то год он и будет проанализирован неверно, вы получите повторный шанс на следующий год, и у вас останется достаточно времени для того, чтобы предпринять соответствующие меры.

При каждом единичном мазке на атипичные клетки существует 20% шансов на их необнаружение. Однако шансы на то, что их не удастся обнаружить при повторном анализе, сокращаются до 4%. А возможность того, что они не будут обнаружены и на третий раз, менее 1%. Так что после трех последовательных ежегодных мазков выявляются практически все женщины с атипичными клетками шейки матки.

Почти в половине случаев вина за это лежит на враче, который не сумел взять нормальный образец из того небольшого района шейки матки, в котором могут присутствовать атипичные клетки. Но сделать это не так-то просто, потому что отклонения в росте тканей нельзя разглядеть невооруженным глазом, или их часто могут заслонять грязь или кровянистые выделения.

Вторая половина неверных результатов мазка связана с ошибками людей, анализирующих предметные стекла. После произошедшего в 1987 году своеобразного "бума" ошибок в анализах результатов мазков, новые правила строго ограничили число предметных стекол, которые цитотехнолог может анализировать за день, что сокращает вероятность ошибок, связанных с его перегруженностью. К тому же стандартная система, употребляемая цитотехнолога-ми для описания атипичности клеток мазка, была значительно упрощена и стала более понятной. А в последнее время для анализа мазка на атипичные клетки все чаще и чаще стали применяться компьютеры и автоматизированные информационные системы, что также обещает уже в ближайшем будущем значительно снизить степень ошибок.

"Является ли эрозия единственной проблемой, которая обнаруживается при мазке на атипичные клетки? Бывает ли вызван положительный результат этого мазка какими-то другими причинами?"

Да, но единственным реальным поводом для беспокойства является только дисплазия. Все остальное значительно менее важно или даже и вовсе несущественно. Возможно, основной причиной "аномальных" результатов мазка на атипичные клетки у женщин старше 50 являются воспалительные процессы, вызванные атрофическими явлениями во влагалище (см. главу II). Это неинфекционное воспаление стенок влагалища и шейки матки становится весьма распространенным явлением после наступления климакса, если вы не проходите курса восстановительной гормональной терапии. Бактериальные и грибковые инфекции тоже могут отразиться на результатах мазка на атипичные клетки. Однако этот анализ не позволяет определить рак яичников или рак матки.

"Мне постоянно говорят, что результаты моего мазка свидетельствуют о цервиците. Что я могу предпринять?"

Цервицит, хроническое воспаление шейки матки, может быть вызван бактериями или вирусами, но иногда он является просто промежуточной стадией восстановительных процессов, происходящих в организме после воспаления или раздражения. Его типичными симптомами являются спонтанные маточные кровотечения или выделения из влагалища. Цервицит обычно со временем проходит сам по себе, но если он начинает причинять слишком много проблем, его можно вылечить с помощью криотерапии', несложной амбулаторной процедуры. Пораженную область замораживают и уничтожают, и она вскоре самопроизвольно восстанавливается, зарастая здоровыми тканями.

"Врач обнаружил у меня на шейке матки полип. Я никогда прежде не слышала о подобных вещах. Что это такое?"

Полип - это красноватый выступающий вырост тканей шейки матки, обычно не вызывающий никаких симптомов, возможно, за исключением кровотечений в межменструальный период. Полипы почти всегда являются доброкачественными и удалять для более подробного изучения их следует лишь в случаях, когда они указывают на предраковое состояние.

После многолетних исследований в данной области, эрозию связывают с вирусом папилломы, также называемой вирусом кондиломы. 30% американских женщин (и по крайней мере не меньший процент мужчин) в настоящее время инфицированы этим вирусом, который к тому же вызывает бородавчатые наросты на половых органах (кондиломы). Хотя вирусная папиллома почти всегда передается половым путем, возможно, она может передаваться и через полотенца, пляжные кабинки, горячие ванны, мокрое мыло и даже инструменты для гинекологического осмотра.

Основная проблема состоит в том, что вирус папилломы, которым очень легко заразиться, но от которого практически невозможно избавиться, может быть передан в результате одного-единственного полового акта. К сожалению, не существует надежных способов предотвращения этого. Даже безопасный секс с новыми партнерами, хотя это, безусловно, настоятельно рекомендуется, не всегда помогает избежать заражения ею.

В связи с тем, что вирусная папиллома может в течение многих лет и даже десятилетий не вызывать никаких атипичных изменений в тканях шейки матки (а до этого ее не покажет анализ мазка), невозможно в точности определить, где, когда и как вы заразились ею. Так что, если вы уже много лет состоите во взаимно моногамных отношениях, а ваш мазок на атипичные клетки неожиданно показывает, что вы инфицированы вирусом папилломы, не спешите с выводами, что вы заразились ею от своего нынешнего партнера или он заразился от вас. Более вероятно, что один из вас получил ее от своего прежнего партнера, возможно, уже давно забытого. Но откуда бы этот вирус ни взялся, велика вероятность того, что раз уж вы заразились этой инфекцией, вы приобрели ее на всю жизнь. Иногда может сложиться впечатление, что вы окончательно избавились от него, но он, подобно многим другим вирусам, может дремать в течение многих лет, чтобы вновь проявиться, как только ослабнет уровень сопротивляемости вашего организма.

"Какова связь между вирусом папилломы и положительными результатами мазка на атипичные клетки шейки матки?"

Результаты мазка на атипичные клетки у одной третьей части женщин, инфицированных вирусной папилломой, абсолютно нормальные, в то время как у двух третей женщин, чьи мазки на атипичные клетки дают положительный результат, налицо признаки вирусной папилломы. Пока неизвестно, является ли этот вирус сам по себе причиной появления атипичных клеток, или он должен вначале вступить во взаимодействие с другими явлениями на клеточном уровне (такими, как клеточные мутации, инфекции или изменения в иммунной системе), чтобы начать проявляться активно. В то же время, основной рекомендацией было и остается: если вы инфицированы вирусной папилломой, регулярно делайте мазки на атипичные клетки. И еще: пусть каждый из ваших новых сексуальных партнеров пользуется презервативом параллельно с убивающим сперматозоиды веществом.

"Означает ли диагноз папиллома (кондилома) то, что когда-нибудь у меня разовьется рак шейки матки?"

Конечно же нет. Рак шейки матки, вызванный любыми причинами, в том числе и вирусной папилломой, является на 100% предотвратимым. Папиллома приводит к эрозии (появлению атипичных клеток), от которой до рака еще очень, очень и очень далеко. Эрозия, если ее правильно лечить, не перерастает в рак. Но с другой стороны, если вы не предпримете никаких мер, она вполне может это сделать. Папиллома стала эпидемией общенационального масштаба, и каждому гинекологу приходится очень часто с ней сталкиваться (см. главу 8).

"Я всегда считала, что рак шейки матки начинается с герпеса. Существует ли какая-либо связь между ними?"

Нет, хотя долгое время герпес вызывал сильные подозрения, так как у многих женщин были обнаружены и герпес, и эрозия одновременно.

"Всегда ли вирусная папиллома приводит к появлению наростов на половых органах?"

Лишь в 10% случаев. Хотя эти наросты обычно бывают маленькими и безболезненными, а зачастую слишком крошечными и спрятанными, чтобы их можно было удалить, иногда они становятся довольно чувствительными.

Небольшие розовые или серые возвышения, обычно появляющиеся в половой щели, на половых губах, шейке матки или входе во влагалище. Иногда их можно обнаружить на внутренней стороне уретры или вокруг заднего прохода. Влагалищные наросты могут стать причиной многих неудобств, так как вызывают зуд, выделения, болезненные явления или кровотечения, в особенности после полового акта. Во время одного недавнего исследования 82 женщин с внутренними генитальными наростами, свыше половины из них испытывали в пораженных районах неприятные ощущения или боль, а 23% из сексуально активных женщин страдали от боли во время полового сношения.

"Как лечат папиллому и генитальные наросты? Моему другу они доставили большие неприятности".

В настоящее время не существует лекарственных средств против вирусной папилломы. Однако наросты, в особенности если они причиняют неприятные ощущения, можно удалить, снизив таким образом шансы передачи этой болезни кому-то еще. От них можно избавиться с помощью химических веществ, криотерапии (замораживания), электрокоагуляции (прижигания раскаленной током проволокой) или лазерной хирургии. Более подробную информацию о вирусной папилломе см. в главе 8.

ЗАЩИТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ВИТАМИНОВ
Одновременно с тем, что вы постараетесь избежать заражения вирусной папилломой, не имея половых контактов с зараженными ею людьми или практикуя безопасный секс, вы поступите весьма мудро, если введете в привычку потреблять достаточное количество двух витаминов, которые, как полагают, оказывают защитное воздействие на шейку матки.

Первым из них является фолиевая кислота (один из витаминов В), который, по мнению ученых Университета Алабамы в Бирмингеме, рекомендующих ежедневно принимать не меньше 400 микрограммов фолиевой кислоты в мультивитаминах или овощных блюдах, защищает клетки шейки матки от внедрения вируса папилломы. К пищевым продуктам, богатым фолиевой кислотой, относятся плоды лимской фасоли, цельные зерна и ростки пшеницы, пивные дрожжи, печень и зелень.

Другим является витамин А, который также может оказать защитное воздействие на клетки эпителия шейки матки. Лучше всего его принимать в форме бета-каротина (передозировка витамина А в чистом виде может оказаться токсичной). Обязательно принимайте витамин А в своем ежедневном пищевом рационе или в витаминах.

ЕСЛИ МАЗОК НА АТИПИЧНЫЕ КЛЕТКИ ДАЛ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ
Если результаты вашего мазка указывают на присутствие атипичных клеток (эрозии), врач, скорее всего, назначит вам две дополнительные меры: осмотр с помощью влагалищного зеркала и биопсию. Влагалищное зеркало, или кольпоскоп, с виду напоминающее бинокль, увеличивает шейку матки, позволяя определить месторасположение атипичных клеток. После местного обезболивания шейки матки врач берет образцы тканей (биопсии) всех подозрительно выглядящих участков, удаляя небольшую их область с помощью крошечных острых ножниц, а затем посылает их специалисту для более детального исследования. Если район атипичных тканей довольно мал, его можно полностью удалить во время биопсии, и последующие мазки на атипичные клетки необходимы лишь для того, чтобы убедиться, что атипичных клеток больше нет.

При более обширном районе поражения обычно применяют криотерапию, уничтожающую данные клетки, замораживая их с помощью жидкого азота. Альтернативным методом лечения является их выжигание с помощью лазерного луча. И вновь рекомендуется сделать несколько мазков, чтобы убедиться, что все пораженные ткани были полностью уничтожены. Ни одну из этих процедур нельзя назвать болезненной, хотя, возможно, они и вызовут неприятные ощущения.

Когда поражение более серьезно, район более обширен или месторасположение атипичных клеток невозможно определить при помощи кольпоскопа, биопсии должен подвергнуться больший район тканей шейки матки. Это достигается с помощью конической биопсии, при которой в форме конуса вырезается небольшая часть шейки матки для того, чтобы поставить точный диагноз или (если удаляется весь пораженный район) одновременно провести и лечение. Существует три метода проведения конической биопсии, но какой бы из них ни был избран, ко времени окончания лечения результаты вашего мазка на атипичные клетки должны стать отрицательными.

После удаления эрозии, вам будут назначаться мазки на атипичные клетки по меньшей мере дважды в год, пока врач не убедится в том, что клеточных аномалий больше нет.

Местное раковое новообразование, локальный рак, не успевший еще вторгнуться в окружающие ткани, можно удалить с помощью тех же методов, что были описаны выше. Прорастающий рак обычно означает то, что вся матка, в том числе и ее шейка, должна быть удалена оперативным путем, и в течение последующих двух лет мазки на атипичные клетки будут назначаться через каждые четыре месяца, затем дважды в год, а затем раз в год.

"Нужно ли продолжать делать мазки на атипичные клетки, если шейка матки, как и вся матка, была удалена во время хирургической операции?"

Если у вас был рак шейки матки, наиболее вероятным для проявления рецидивов районом является прилегающая к шейке матки часть влагалища. Возможно, на самом деле это лишь продолжение района распространения первоначального ракового новообразования. Рак влагалища встречается очень редко, но мы всегда предпринимаем все возможные меры предосторожности, пользуясь в этих целях мазком на атипичные клетки, чтобы выявить все атипичные клетки влагалища до того, как они могут перерасти в рак. Кроме того, это настолько простой и дешевый анализ, что нет никаких причин отказываться делать его раз в год.

Если у вас была удалена матка, но у вас не было рака шейки, вам все равно следует продолжать делать мазки на атипичные клетки. Они являются прекрасными индикаторами здоровья влагалища, так как позволяют обнаружить и бактериальные и вирусные влагалищные инфекции, оценить гормональный уровень и исключить возможность развития рака влагалища.

Матка, полый орган, по форме и размерам напоминающий перевернутую грушу, состоит из внешнего мышечного слоя, называемого миоме/прием, и внутреннего железистого эпителиального покрова - эндометрия. Верхняя куполообразная часть матки называется дном (фундусом), средняя часть - корпусом, или телом матки. Шейка, лучше всего известная часть матки, является ее основанием, где матка сужается до небольшого отверстия, выходящего во влагалище. В связи с тем, что шейка состоит из другого вида тканей, нежели остальная часть этого важнейшего органа, и связана с особым комплексом медицинских проблем, мы посвятили ей отдельную главу (глава 12).

К тому времени, когда вы достигаете лет 40 - 50, вы вряд ли будете уделять много внимания своей матке: вы привыкли к своему менструальному циклу и, скорее всего, не планируете увеличение семьи, - пока сама матка не напомнит вам о своем существовании. В этот период вашей жизни она обычно дает о себе знать с помощью неприятных болевых ощущений или неожиданных кровотечений в межменструальный период. И в большинстве случаев оказывается, что все ваши проблемы возникают из-за фибром.

ЧТО ТАКОЕ ФИБРОМЫ?
У более трех четвертей всех женщин старше 40 лет развились или развиваются фибромы (леомиомы или сокращенно миомы) - незлокачественные опухоли, состоящие в основном из тех же самых мышечных и волокнистых соединительных тканей, из которых состоят и стенки матки. У некоторых женщин бывает всего по одному-два этих доброкачественных узлов тканей, но гораздо чаще они развиваются гроздями.

Фибромы могут быть крошечными, не больше песчинки, или громадными, достигая размеров баскетбольного мяча или даже доношенной беременности. Они редко бывают болезненными и по природе своей не опасны, хотя могут вызывать спонтанные кровотечения, обычно напоминающие самые сильные менструальные выделения. Независимо от их величины, нет никаких причин что-либо предпринимать для того, чтобы от них избавиться, если, конечно, они не становятся источниками значительных проблем.

Каждая фиброма начинается с мутации одной единственной клетки мышечных тканей матки, возникающей из-за патологии в одном гене или небольшой группе генов, которые позволяют этим клеткам беспорядочно разрастаться. Первая клетка-мутант размножается и, стимулируемая эстрогеном, в конце концов образует плотный спиралеобразный шар из мышечных тканей. Эстроген начинает цепную реакцию образования фибром, от него зависит их рост, и они растут быстрее всего в те годы, когда ваш организм производит достаточное количество этого гормона, и усыхают после начала климакса, когда его производство прекращается.

Фибромы бывают трех видов: интерстициальные, под слизистые и под серозные. Интерстициальные фибромы, наиболее распространенные, растут в стенках матки. Подслизистые фибромы, растущие под оболочкой матки, внутри ее полости, с наибольшей вероятностью вызывают сильные кровотечения. Под-серозные фибромы образуются на внешней оболочке матки, иногда вырастая даже на других небольших фибромах. Какими бы они ни были, эти мышечные опухоли хоть и вызывают ряд неприятных симптомов, почти всегда остаются доброкачественными.

Это не знает никто, но известно, что они обычно предопределяются генетически. Другими словами, если они были у вашей матери, скорее всего, они будут и у вас.

Наиболее распространенными из основных симптомов фибром являются кровотечения, сильно ощутимые в какой-то области давление и боль. Некоторые фибромы вызывают очень сильные менструальные кровотечения или спонтанные кровотечения в межменструальный период. Кстати, источником этих кровотечений являются стенки матки, а отнюдь не сами фибромы, лишь вызывающие такую реакцию. Однако эти доброкачественные опухоли иногда заставляют эндометрий так кровоточить, что это приводит к серьезной анемии.

Другие фибромы могут вырасти до таких размеров, что начинают теснить мочевой пузырь и кишечник, создавая такие проблемы, как недержание мочи или учащенную потребность в мочеиспускании. А если они деформируют прямую кишку, возникают запоры. Иногда большая опухоль давит на желудок или диафрагму, что приводит к гастритам или затрудненному дыханию. Она может пережать уретру или один из мочеточников, идущих от почек к мочевому пузырю, способствуя развитию инфекционных заболеваний почек.

"А как врач узнает, образовалась у меня фиброма или дело в чем-то ином?"

Если во время осмотра гинеколог обнаружит у вас увеличение матки или отклонения в ее форме, и, установив, что возможность беременности исключена, он с большой долей вероятности может предположить, что у вас фибромы. Если у вас бывают спонтанные кровотечения в межменструальный период, чтобы исключить незначительную возможность рака, у вас возьмут пробу слизистой оболочки матки путем эндометрической биопсии или расширения и выскабливания. Затем, если диагноз фибром по-прежнему остается под вопросом, его можно будет подтвердить одним из следующих способов:

Единственным надежным способом лечения фибром является их удаление хирургическим путем с помощью гистеректомии (удаления матки) или мио-мектомии (удаления самих фибром). Но иногда, если вам уже далеко за 40, стоит, по возможности, не предпринимать никаких мер до наступления климакса, когда после резкого сокращения выработки эстрогена в организме фибромы перестанут расти и даже сократятся.

"Существуют ли какие-то весомые причины удаления фибром помимо сильнейших болей, неприятного ощущения давления или сильных кровотечений?"

Нет. В прошлом считалось, что, если фибромы превышают в размерах двенадцатинедельную беременность, их следует удалять. Кроме того, они могут скрыть яичники и лишить врача возможности подробно их изучить и адекватно оценить на предмет наличия рака или кисты во время осмотра. Сейчас считается, что, пока симптомы не проявляются, нет никакой причины удалять фибромы, так как даже если во время традиционного осмотра яичники прощупать нельзя, их можно просмотреть при помощи ультразвука.

"У меня обнаружена фиброма, которая очень быстро растет. Врач утверждает, что в этом нет ничего страшного, но я боюсь, как бы это не был рак."

Быстро растущие фибромы прежде считались зловещим признаком, но теперь известно, что их вероятность перерождения в рак ничуть не больше, чем у тех, которые растут не такими темпами.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ФИБРОМ
Когда фибромы начинают приносить слишком много беспокойств, с полным на то основанием можно порекомендовать удаление матки. Но это не единственный способ решения проблемы. Сегодня существует несколько альтернативных способов лечения, приобретающих все большую и большую популярность. К ним относятся применение гормональных лекарств, вызывающих сокращение фибром, и методика проведения хирургических операций, при которой удаляются только опухоли, а матка остается нетронутой.

Гистеректомия, или хирургическое удаление матки, обычно включая и шейку, через брюшную полость или через влагалище, позволяет покончить с фибромами раз и навсегда.

Миомектомия - тоже хирургическая операция, но в этом случае удаляются лишь опухоли, а матка остается на месте. Хотя большинство женщин склоняется в пользу миомектомии, чтобы сохранить матку (в особенности, если они не исключают возможность того, что захотят забеременеть в будущем), для ее проведения тоже требуется обширная полостная операция. Каждая опухоль вырезается из стенок матки. Однако иногда фибромы можно удалить и не прибегая к столь интенсивному хирургическому вмешательству (см. ниже).

Основной недостаток миомектомии состоит в том, что она не дает гарантий против нового разрастания фибром, хотя вероятность этого с возрастом уменьшается. Если они разрастутся вновь, для их удаления может потребоваться новая операция или даже гис-теректомия, и поэтому многие гинекологи рекомендуют более радикальную операцию женщинам, у которых годы деторождения уже миновали. Статистические данные свидетельствуют о том, что одной из каждых шести женщин, у которых была осуществлена миомектомия, впоследствии проводится и гисте-ректомия, так как фибромы у них появляются снова.

Альтернативой миомектомии через сечение брюшной полости является удаление опухолей с помощью приспособления, называемого лапароскопом. Лапароскоп, длинная тонкая трубка, снабженная источником света и системой линз, вводится через небольшой надрез в пупочной области, в то время как инструменты вводятся в другой небольшой надрез. Пупок выбирается именно потому, что кожа у него очень тонкая и под ним нет плотных мускульных тканей. Фибромы выжигаются с помощью лазера или вырезаются с помощью традиционных хирургических инструментов, а затем удаляются через то же отверстие. После этой операции обычно требуется всего одну ночь провести в больнице.

Третьим альтернативным путем является гистерос-копическая (маточная) миоктомия, применяемая лишь по отношению к небольшим подслизистым фибромам на внутренней стенке матки, выдающимся в полость матки. Гистероскоп, полая трубка с источником света и системой линз, вносится через влагалище. Затем фибромы удаляются путем выскабливания с помощью находящейся под действием тока проволочной петли, прижигаются лазером или просто вырезаются или удаляются. Выполняемая в операционной под общим наркозом, эта процедура не требует сечения брюшной полости и пребывания в больнице в течение последующей ночи.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРОМ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Можно применять и некоторые лекарственные средства, временно подавляющие выработку эстрогена, чтобы вызвать сокращение особенно больших и мучительных фиброзных опухолей. Самым эффективным из них является гормон, подавляющий деятельность фолликулов яичника, хотя его редко считают окончательным решением проблемы и употребляют в основном для того, чтобы выиграть время.

Вот как это происходит. Синтетический дериват гормона, подавляющего образование фолликулов, (вырабатываемого в той части мозга, которую называют гипоталамус), вводят в виде ежемесячных инъекций или с помощью носового пульверизатора дважды в день, чтобы заставить яичники прекратить выработку эстрогена. Это приводит к временному климаксу, сопровождаемому приливами крови и ночной испариной. Больше не питаемые эстрогеном, уже через два-три месяца фибромы значительно сокращаются.

Основным недостатком лечения с помощью гормона, подавляющего деятельность фолликулов яичника, является то, что данный препарат можно принимать всего в течение нескольких месяцев и эффект его воздействия не является долгосрочным. После того, как вы прекратите его прием, фибромы вновь начнут расти и уже в скором будущем будут создавать не меньше проблем, чем прежде.

Но в то же самое время уменьшение их размеров делает гистеректомию или миомектомию более простой и безопасной. Если миомы достаточно сократятся, этот метод лечения может позволить провести вагинальную гистеректомию, не прибегая к операции с обширным сечением брюшной полости, или даже удалить фибромы во время лапароскопической или гистероскопической миомектомии.

У женщин, которым далеко за сорок или чуть больше пятидесяти и которые уже очень близки к климаксу, этот синтетический гормон может остановить рост фибром и предотвратить хирургическую операцию, вызвав искусственный климакс до того, как он начнется естественным путем. Вторым возможным вариантом является прием противозачаточных пилюль низкой дозировки, начинаемый сразу после лечения гормоном, подавляющим деятельность фолликулов яичника. Так как они обычно замедляют рост фибром, их можно продолжить принимать и после наступления климакса. А они, в свою очередь, подавляют неприятные симптомы климакса, вызванные приемом данного гормона.

"У меня только что начался климакс, и я не хочу начинать курс гормональной терапии потому, что мне надо заставить сократиться большую фиброму, чтобы избежать оперативного удаления матки. Моя проблема состоит в том, что в силу семейной истории болезни, у меня велика степень риска развития осте-опороза. Вы можете мне что-то порекомендовать?"

Гормональная терапия очень редко вызывает рост фибром, настолько мала в ней доза эстрогена, но ведь именно вы можете стать исключением. Поэтому вместо курса гормональной терапии для защиты своей костной системы вы можете попробовать принимать содержащие кальций препараты (см. главу 4). Или, пройдя измерение костной плотности и убедившись, что непосредственная опасность развития остеопороза в данный момент пока вам не угрожает, вы можете просто подождать пару лет, пока фибромы не сократятся, чтобы затем начать гормональную терапию. В вашем распоряжении остается где-то порядка трех лет до самой быстрой постклимактерической потери костной массы.

Но в силу вашей семейной истории болезни вы обязательно должны будете в конце концов что-то предпринять, так как сильно рискуете, что дело закончится переломом бедра или многочисленными переломами позвонков.

"Есть ли какие-то способы предотвратить образование фибром? Моя мать от них сильно страдала".

Этого не знает никто. Вы можете попытаться в качестве контрацептивов принимать противозачаточные пилюли низкой дозировки. В отличие от высокодозированных гормональных контрацептивов прошлого, они могут замедлить рост фибром, которые могли уже у вас образоваться.

АНОМАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Влагалищные кровотечения, происходящие в межменструальный период, требуют тщательного исследования, хотя в большинстве случаев оказывается, что нет никаких особых поводов для беспокойства. Обычно их вызывают фибромы, полипы на шейке матки или ее теле, гормональный дисбаланс или изменения предклимактерического характера. Но иногда они свидетельствуют и о существовании серьезной проблемы, которую нельзя игнорировать, такой, как чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки (гиперплазия) или даже рак. Или, вполне возможно, они указывают на то, что вы беременны. Источником влагалищных кровотечений, кстати, всегда является матка, а отнюдь не влагалище, хоть и исходят они из влагалища.

Не пытайтесь самостоятельно диагностировать собственное заболевание и никогда не принимайте решения подождать. Всегда относитесь к спонтанному кровотечению как к событию экстраординарному до тех пор, пока не будет доказано обратного. Немедленно запишитесь к гинекологу для прохождения тщательного обследования. Сделайте это в том случае, если у вас всегда был постоянный менструальный цикл, а теперь вы начали пропускать некоторые менструации, менструации участились, стали более обильными и болезненными или выделения и кровотечения стали начинаться у вас в совершенно неожиданное время.

Если вам около сорока, причина этого практически всегда заключается в фибромах или предклимак-терических изменениях в организме, но не делайте такого вывода сами. И не позволяйте своему врачу делать его без обследования. Неожиданные кровотечения подобны предупреждению в виде легкого ветерка, который может сулить сильнейшую бурю. Выясните его источник.

Если у вас уже наступил климакс, единственное возможное кровотечение, причины которого вы можете не выяснять, это слабая менструация, которую может вызвать прогестерон, если вы проходите курс гормональной терапии. Считайте любое другое кровотечение причиной для самых серьезных подозрений.

АНОМАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДО НАСТУПЛЕНИЯ КЛИМАКСА
Существует три основные причины аномальных кровотечений в предшествующие климаксу годы. Другими словами, пока у вас еще сохранился менструальный цикл, способность к репродукции и нормальный или немного сниженный уровень эстрогена в организме.

Ранняя беременность
Мысль о возможной беременности, скорее всего, последней, придет вам в голову, но, если вы не применяли достаточно надежных средств контрацепции, маточное кровотечение в межменструальный период может означать именно это. Хотя к тому времени, когда вы достигаете сорока лет, забеременеть вам уже не так легко, как прежде (см. главу 10), это случается. Около 80% беременностей женщин старше 40 лет носят случайный характер.

Кровянистые выделения или легкие кровотечения довольно распространены на этапе ранней беременности и обычно прекращаются через несколько дней после наступления абсолютно нормальной беременности. Или оно может быть ранним предвестником того, что у вас возможен выкидыш. К 45 годам половина всех беременностей заканчивается выкидышем. Если в ближайшем будущем у вас должна произойти потеря эмбриона, кровотечение может усилиться и у вас начнутся схватки. Существует и незначительная возможность внематочной (трубной) беременности, в особенности если кровотечение сопровождается болью. Если у вас начинаются боли, немедленно отправляйтесь к врачу. Не откладывайте визит из-за занятости - вашей или врача - так как внематочная беременность может привести к крайне тяжелому состоянию.

Не полагайтесь на результаты домашнего теста на определение беременности. Некоторые из домашних приборов могут оказаться недостаточно чувствительными для определения ранней беременности или беременности, связанной с отклонениями, и могут предоставить вам неверные результаты.

Гормональный дисбаланс
Регулярные менструации - один из самых надежных показателей гормонального функционирования организма. Это означает, что у вас нормальный менструальный цикл и менструация обычно наступает через двадцать пять - тридцать шесть дней после начала последней, с отклонениями, не превышающими неделю. Не бывает пропущенных месяцев, и у вас сложилась определенная схема менструальных симптомов, таких, как вздутие живота, болезненные явления в области груди и усиление ее чувствительности, объем менструальных выделений и интенсивность сокращений матки. Если по какой бы то ни было причине сбалансированность выработки гормонов в организме нарушается, менструации у вас могут прекратиться, принять неустойчивый характер, смениться нерегулярными кровотечениями в межменструальный период или стать пугающе сильными и труднопереносимыми.

Обычной причиной подобных явлений после 40 лет, когда вы уже значительно продвинулись по пути к климаксу, является преклимакс, или менопауза (см. главу 2). Это происходит потому, что у вас уже прекратилась регулярная ежемесячная овуляция яйцеклеток. Без овуляции, стимулирующей выработку про-гестерона - женского гормона, который вызывает периодическое отслоение слизистой оболочки матки, ваш менструальный цикл обычно становится хаотичным и начинаются нерегулярные кровотечения.

Вы можете так и продолжать жить с менструациями, которые то начинаются, то исчезают, проходят то сильно, то слабо, - как и поступает большинство женщин. Но если вы сочтете это неудобным, вы можете вновь вернуть их к регулярной схеме, принимая прогестерон, или, что иногда бывает даже лучше, оральные противозачаточные средства.

Анатомические аномалии
В относительно редких случаях аномальные кровотечения могут быть вызваны инфекциями, воспалительными процессами или опухолями, которые почти всегда оказываются доброкачественными.

АНОМАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ НАСТУПЛЕНИЯ КЛИМАКСА
Как только вы окончательно достигаете климакса, менструации остаются лишь в воспоминаниях. Теперь у вас их больше не будет, если вы не начнете восстановительную гормональную терапию, требующую циклического приема прогестерона в течение определенного количества дней каждого месяца. В этом случае по крайней мере год или два у вас скорее всего будут очень легкие регулярные месячные. Эта легкая менструальная реакция начинается с точностью часов каждый месяц почти сразу же после того, как вы заканчиваете принимать содержащие прогес-терон пилюли. Их цель состоит в регулярной стимуляции отслаивания слизистой оболочки матки, выстраиваемой эстрогеном, уровень которого вы так же восстанавливаете. Они будут кратковременными (от двух до пяти дней), необильными и лишенными сгустков. По времени они могут отклоняться не больше, чем на день-два и лишь слегка варьироваться в объеме выделяемой жидкости.

Если в любое время, за исключением этих нескольких дней, случается любое кровотечение, вы должны отнестись к нему, как к явлению экстраординарному и немедленно его исследовать. Если кровотечение продолжается дольше, чем ему положено; если оно происходит не по расписанию; если оно очень сильное или если в нем содержатся сгустки, обязательно расскажите об этих фактах врачу. Если вы не принимаете прогестерона и вдруг увидите кровяные выделения, без промедления отправляйтесь к врачу. Другими словами, любое постклимактерическое кровотечение, происходящее не по плану, обязательно должно быть исследовано. (Более подробная информация о постменструальных кровотечениях содержится в главе 3.)

ОПУЩЕНИЕ МАТКИ
По мере того, как вы стареете, и в особенности если вы родили нескольких детей и у вас были трудные роды, мышцы и связки, поддерживающие матку и другие органы внутреннего таза, начинают ослабевать, позволяя матке оседать иногда до такой степени, что она опускается во влагалище или даже проваливается сквозь него. В то же самое время и по тем же самым причинам мочевой пузырь, уретра и прямая кишка могут также начать опускаться внутри таза.

Незначительное опущение не вызывает чересчур неприятных симптомов, но, если уретра опуститься ниже, это может вызвать ощущение необычной тяжести во влагалище. А если это проявится еще сильнее, уретра может опуститься настолько, что будет создаваться ощущение, что она вот-вот выпадет. К тому же это может привести к потере контроля за мочеиспусканием.

ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ СЕЙЧАС
Вы до какой-то степени можете предотвратить опущение внутренних тазовых органов, делая упражнения по системе Кегеля, чтобы укрепить мускулатуру таза. Ниже вы найдете подробное описание того, как их выполнять. К тому же постарайтесь оставаться по возможности стройной, так как чрезмерный вес (как и частые радикальные его изменения) могут увеличить давление брюшины на уретру.

Или вы можете использовать пессарий (резиновое приспособление, во многом напоминающее влагалищный колпачок), который надевается вокруг шейки матки, чтобы поддержать опускающуюся уретру и не дать ей выпасть во влагалище. Он помогает многим женщинам, употребляющим его параллельно с использованием влагалищного крема, содержащего эстроген, и физическими упражнениями для укрепления тазовой мускулатуры. Пессарий аккуратно вставляет врач, который затем должен каждый месяц вынимать его для тщательной дезинфекции. Но некоторые женщины считают, что он приносит больше неприятностей, чем пользы, так как мешает половому общению и часто вызывает раздражение влагалища, что, в свою очередь, способствует развитию инфекционных заболеваний.

Конечно же, существует и хирургический способ решения проблемы. Когда другого выхода уже нет, уретру можно вернуть на свое место или передвинуть в результате гистеректомии. Фактически, порядка 15% всех операций по удалению матки осуществляется именно по этой причине. В то же самое время можно вернуть на свое место и выпадающий мочевой пузырь или прямую кишку и укрепить поддерживающие их мышцы и связки.

ДИСМЕНОРЕЯ (БОЛЕЗНЕННЫЕ МЕНСТРУАЦИИ)
Для большинства женщин, вступивших в средний возраст, судорожные боли при менструации уже ушли в прошлое. Но некоторые женщины с сохранившимся менструальным циклом и в 40, и в 50 лет продолжают страдать от них по нескольку дней в течение каждого месяца. Другие с удивлением обнаруживают, что у них внезапно вновь начались судорожные боли при менструации, хотя уже много лет их не было; а часть женщин вообще начинает испытывать их впервые в жизни.

Менструальные спазмы, являющиеся просто сильными сокращениями матки, происходят из-за высокого уровня содержания в крови простагландина, гормона эндометрия, вырабатывающегося непосредственно перед началом менструации. Мощный гормон, отвечающий за схватки во время родов, простагландин вызывает и такие эффекты, как головная боль, тошнота и понос, которые также часто сопровождают менструацию.

ЭНДОМЕТРИОЗ
Эндометриоз - это хроническое заболевание, от которого в настоящее время страдает 5 миллионов американок, причем большинству из них уже за тридцать или за сорок. В особо тяжелых случаях это необычное медицинское состояние с удивительным многообразием симптомов может стать необычайно болезненным, но никто не знает наверняка, каковы его причины или как его лечить.

Эндометриоз начинается, когда ткани, в нормальном состоянии находящиеся в слизистой оболочке матки, перемещаются за пределы матки, импланти-руясь в те районы, к которым они не принадлежат. Они растут на этих тканях и вокруг них, чаще всего в районе яичников, фаллопиевых труб и связок, поддерживающих уретру. Но иногда они разрастаются и на мочевом пузыре, внутренностях, кишечнике, внешней стороне уретры, внутренних стенках полости таза, в шрамах от прошлых операций или в любом другом месте живота, а иногда и за его пределами. В отдельных редких случаях свидетельства эндометриоза можно найти даже в таких отдаленных органах, как легкие. В большинстве случаев подобные вкрапления эндометрия, приживаясь, вызывают воспаление в крохотном очаге. Но на яичниках они могут образовать сферы кровяных сгустков, называемые эндо-метриомами, иногда доходящие до величины грейпфрута.

Пораженные эндометриозом районы ведут себя так же, как и железистая оболочка матки, реагируя на месячные колебания уровня гормонов в течение менструального цикла. Даже оказавшиеся в совершенно неожиданных местах клетки эндометрия разбухают, расщепляются и слущиваются каждый месяц. Но в отличие от нормальной менструации, здесь не существует естественного механизма для выведения этих тканей в конце каждого цикла. Поэтому они медленно скапливаются в данном районе, вызывая раздражение, воспаление и возникновение рубцов на тканях. Эти зарубцевавшиеся ткани могут переродиться в фиброзные спайки, которые могут в конечном итоге скрепить внутренние органы таза друг с другом, стать мучительно болезненными и привести к бесплодию и затруднить выполнение функций кишечника и мочевого пузыря. К счастью, такие эктопии эндометрия редко становятся злокачественными и, так как они зависят от эстрогена, подобные явления прекращаются после наступления климакса.

К симптомам эндометриоза относятся болезненные, иногда просто непереносимые менструации, боль или кровотечения во время мочеиспускания или опорожнения кишечника, спонтанные кровотечения или кровянистые выделения в межменструальном периоде, болезненный секс, болезненное опорожнение кишечника и бесплодие. Хоть и не так часто, эндометриоз может все же вызвать боли в нижней части спины, желудочно-кишечные расстройства, даже одышку, ишиас и многое другое. Из-за огромного многообразия симптомов, его прозвали "великим притворщиком".

Одной из загадок данной болезни является то, что сила проявления ее симптомов необязательно связана со степенью серьезности самого заболевания. У женщин с обширными областями эктопии эндометрия иногда вообще не проявляется никаких симптомов, в то время как те, у которых появилось всего два-три небольших его имплантанта в неположенном месте, могут ежемесячно страдать от невыносимых болей и практически лишиться способности к сексуальному общению.

Бесспорно, мучительные судороги во время менструации (в особенности, если со времен вашей юности минуло уже много лет), болезненные половые акты и боли в области таза должны заставить и вас, и вашего врача заподозрить именно это необычное заболевание. Так же как и бесплодие. Третья часть всех женщин, страдающих эндометриозом, бесплодна, что в два раза превышает средний процент бесплодия у женщин.

Хотя эта болезнь может быть установлена опытным врачом в результате простого осмотра влагалища или влагалищного ультразвукового обследования, не существует лабораторного анализа для ее определения и окончательный диагноз может быть поставлен только с помощью лапароскопии. Лапароскопия - это легкая хирургическая операция, проводимая под наркозом, во время которой ваша брюшная полость вначале растягивается углекислым газом. Затем лапароскоп (трубка, снабженная источником света) вводится в небольшой надрез в пупке. Это позволяет хирургу увидеть, а потом и оценить месторасположение, протяженность и величину этой имплантации.

Стопроцентно эффективного лекарства против эндометриоза нет, но в настоящее время применяются гормоны, вызывающие временный климакс, прекращение менструаций, а следовательно, и разбухания имплантантов на срок до шести месяцев; хирургическое удаление имплантантов "и зарубцевавшихся тканей; или, когда никаких других средств уже не остается, оперативное удаление матки. Решение, какой из данных способов избрать, зависит от вашего возраста, планов на деторождение в будущем, силы проявления симптомов, местоположения размера зарубцевавшихся тканей и района воспаления.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
Гормональная терапия назначается на основании того, что хотя эстроген и не вызывает появления этих рассеянных инородных имплантантов, он заставляет их расти. Лечение с помощью гормонов позволяет подавить эту болезнь, хотя и не вылечить ее, не допуская овуляции и подавляя женские гормоны, что приводит к затиханию болезненных явлений эндометриоза. Не имея питания, внедрившиеся в неположенные места инородные ткани начинают сокращаться.

У гормонального лечения эндометриоза есть три основных недостатка: оно помогает, лишь пока вы принимаете гормоны; гормоны могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая худшие из симптомов климакса; и, наконец, самые эффективные из лекарств очень дороги.

Вот из чего вы можете выбирать:

1. Комбинация оральных противозачаточных средств. Это самый недорогой из применяемых ныне способов лечения с помощью гормонов. Принимаемые ежедневно, они подавляют развитие фолликулов яиц, предотвращают овуляцию и приводят к прекращению менструального цикла. При безопасности, дешевизне и удобствах этого метода он имеет свои побочные эффекты: болезненные явления и чрезмерная чувствительность грудей, самопроизвольные кровотечения, прибавка веса, а у некоторых женщин депрессия.

2. Даназол. Этот препарат, имеющий торговое наименование данокрин, является дериватом мужского полового гормона - тестостерона, химически модифицированного для того, чтобы уничтожить большую часть обычных побочных эффектов его воздействия, как мужского полового гормона. Он тоже расстраивает естественный гормональный цикл и приводит к прекращению овуляции, подавляя выработку эстро-гена и прекращения менструации. Обычно предписываемый на срок до шести месяцев, он принимается в постоянно снижающихся дозах. Его возможные побочные эффекты (такие, как рост волос на лице, задержка жидкости, сухость влагалища, а также утомление, мышечные спазмы, головная боль и спонтанные кровотечения) обычно проявляются в легкой форме и носят обратимый характер, исчезая, как только лечение заканчивается.

3. Гормон, подавляющий деятельность фолликулов яичника. Синтетические производные гормона, подавляющего деятельность фолликулов яичника, тоже вызывают временный климакс. В последнее время его считают наиболее перспективным из всех препаратов, хоть он и самый дорогой. Он блокирует овуляцию и приводит к прекращению менструаций, таким образом заставляя имплантировавшиеся в неположенных местах ткани сокращаться. Вводимый в виде ежемесячных инъекций (лупрон) или через носовой пульверизатор (синарел), гормон, подавляющий деятельность фолликулов яичника, выписывается лишь на срок, не превышающий шести месяцев.

Последние новости

RU-486 - выпускаемые во Франции пилюли для стимуляции выкидыша, которые через год-другой должны начать применяться и в Соединенных Штатах, потенциально могут оказаться полезными как для лечения эндометриоза, так и многих других распространенных женских болезней, вызванных гормональными расстройствами, - об этом говорят последние отчеты о его исследовании, поступившие из Института медицины.

ОПЕРАТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ ЭКТОПИЙ ЭНДОМЕТРИЯ
Если симптомы проявляются у вас очень сильно, а все остальные методы лечения не приносят никакой пользы, единственной альтернативой для вас остается хирургическая операция либо сама по себе, либо одновременно с лечением гормональными препаратами. С помощью своего врача вы должны принять решение, хотите ли вы испробовать консервативные методы или желаете покончить с болью раз и навсегда с помощью интенсивной хирургии или даже оперативного удаления матки.

1. Лапароскопия. Направляемый лапароскопом, хирург вырезает имплантанты, прижигает их едким веществом или выжигает лазером, вводя инструменты через небольшой надрез в пупочной области. Во время этой же процедуры одновременно можно вырезать и спайки, и прижечь кисты, и залечить поврежденные участки, оставив матку, хотя бы один из яичников и одну из труб нетронутыми. Главное преимущество данного консервативного подхода состоит в том, что удается избежать интенсивной хирургии и обширного сечения брюшины.

2. Хирургия брюшной полости. Если имплантанты слишком велики или области эктопии слишком обширны, чтобы их можно было удалить с помощью лапароскопии, мигрировавшие ткани можно удалить через обычное сечение брюшной полости. Эта операция обычно является гораздо более обширной и требует продолжительного восстановительного периода.

3. Оперативное удаление матки. Самой радикальной из хирургических операций и единственным методом, позволяющим положить конец эктопии эндометрия, является удаление матки одновременно с удалением обоих яичников. Лишь полностью удалив обширные области имплантации и спайки, образовавшиеся вокруг других тканей, и одновременно прекратив выработку эстрогена, необходимого для их роста, можно окончательно покончить с данным заболеванием. Это, конечно же, вызывает моментальный постоянный климакс со всеми типичными для него последствиями.

Оперативное удаление матки при обширном сечении брюшной полости часто остается единственным выходом, так как в большинстве случаев вся брюшная полость целиком должна быть подвергнута обширному исследованию. Кроме того, очень трудно и рискованно удалять матку вагинально, если образовалось несколько спаек одновременно.

"Если из-за эндометриоза у меня были оперативно удалены матка и яичники, могу ли я принимать гормоны? Не вызовут ли они новую вспышку роста этих тканей?"

Если вы начнете восстановительную гормональную терапию, это сделает вашу жизнь гораздо более приятной, так как позволит избежать приливов крови, сухости влагалища и других причиняющих множество страданий симптомов, обычно с особой интенсивностью проявляющихся у женщин, у которых климакс наступил одномоментно. К тому же вы на долгое время снизите степень риска развития остео-пороза и сердечных болезней.

Однако, хотя гормональная терапия редко стимулирует рост новых имплантантов эндометрия, вам будет необходимо постоянное наблюдение со стороны врача, так как у порядка 5% женщин, принимающих гормоны, проявляются рецидивы этого заболевания. И доза гормонов для вас должна подбираться особенно тщательно. Вам может прекрасно подойти и стандартная доза эстрогена, но некоторым женщинам лучше обойтись меньшей, которая позволит избавиться от симптомов климакса, но не сможет вновь активизировать области эктопии эндометрия.

Некоторые врачи рекомендуют отложить начало восстановительной гормональной терапии по крайней мере на три месяца, а некоторые даже и на девять месяцев после начала операции, чтобы позволить сократиться всем оставшимся имплантантам, таким образом сводя к минимуму возможность проявления рецидивов. Однако вам придется на этот срок смириться с климактерическими симптомами, если, конечно, вы не начнете индивидуально предписанного именно для вас курса гормональной терапии, содержащего в основном или исключительно прогестерон.

"Я слышала, что беременность может излечить мой эндометриоз. Правда ли это? Я бы родила еще одного ребенка, если мне это поможет".

К сожалению, это лишь домыслы. Почти всегда беременность вызывает лишь временное его прекращение, избавляя вас от симптомов лишь непосредственно на период беременности либо, быть может, чуть дольше.

АДЕНОМИОЗ
Аденомиоз - заболевание, к которому приводят миграции тканей эндометрия, выбирающие себе необычное место приживления, но на этот раз клетки слизистой оболочки матки внедряются в находящиеся в непосредственной близости от них мышечные ткани стенки матки, где продолжают расти и реагировать на гормональные изменения в организме, ежемесячно распухая и начиная делиться. Обычно впервые проявляющиеся у рожавших женщин после сорока лет, аденомиомы становятся причиной особенно болезненных месячных с сильными кровотечениями, а иногда и спонтанных кровотечений в любое другое время месяца.

В настоящее время не существует иных эффективных способов лечения данного заболевания помимо оперативного удаления матки, и фактически данный диагноз часто и ставится лишь после того, как все попытки применить любые методы лечения ни к чему не приводят. В особо тяжелых случаях боль отступает лишь после удаления сильно увеличенной матки. Однако, если вам удастся мириться с подобными симптомами до наступления климакса, вы убедитесь, что после его прихода боль исчезнет сама по себе.

ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК МАТКИ
Рак эндометрия, подобно раку шейки, потенциально возможно предотвратить фактически на 100 %. До того как стать злокачественным, он проходит множество стадий развития, и, если вы регулярно проходите полный гинекологический осмотр и незамедлительно реагируете на спонтанные влагалищные кровотечения в межменструальный период, можно не допустить того, чтобы он достиг этой стадии.

Первой стадией рака матки практически всегда бывает гиперплазия. Это означает атипичное разрастание клеток эндометрия (клеток, из которых состоит слизистая оболочка матки), при которой она становится значительно толще, чем ей положено. Это пока не рак, но предраковое состояние. У некоторых женщин, предрасположенных к раку матки, гиперплазия, если ею пренебречь, может переродиться в злокачественную опухоль. С другой стороны, гиперплазия не всегда перерождается в рак, даже если и не заниматься ее лечением.

Редкие, но значительно более вирулентные формы рака эндометрия, не зависящие от эстрогена, часто диагностируются лишь на более поздней стадии, и прогнозы на излечение в данном случае значительно хуже.

Новейшие данные о раке эндометрия

В среднем у женщин подтвержденные случаи рака эндометрия составляют один на тысячу.
Большинство женщин, у которых он развился, климактерического возраста, то есть им за пятьдесят, шестьдесят и семьдесят.
Уровень выживания, если его вырезают до того, как он успел вторгнуться в окружающие ткани, составляет 92%.
Ваша степень риска развития рака эндометрия удваивается, если он был у вашей матери. Эта степень риска выше и у тех женщин, у чьих матерей был рак груди.
Основным стимуляторомракаэндометрияяв-ляется эстроген, которому не оказывается никакого противодействия, - другими словами, эстроген без защитного воздействия прогестерона. Этот вид рака редко встречается до наступления климакса, за исключением женщин, у которых никогда не происходила овуляция (или происходила очень редко) и, следовательно, не вырабатывался прогестерон. После наступления климакса в жировых тканях у некоторых женщин продолжает вырабатываться значительное количество эстрогена, стимулирующего разрастание слизистой оболочки матки, но прекращается выработка прогестерона, вызывающего отслоение этой оболочки во время менструаций. Эти женщины сталкиваются с высокой степенью риска развития рака.
Восстановление уровня эстрогена без параллельного приема прогестерона - второй способ получить значительную долю эстрогена без какого-либо противодействия и таким образом увеличить вашу степень риска рака эндометрия. Если вы принимаете эстроген, но хотите стопроцентно обезопасить себя, вы должны одновременно принимать и прогестерон.
Тамоксифен, лекарственный препарат, подавляющий действие эстрогена и употребляемый для лечения рака груди, а теперь исследуемый и как лекарственный препарат для профилактики рака груди, также может увеличить степень вероятности развития рака матки. Исследования, в которых было задействовано свыше 5000 женщин показали, что у принимавших тамоксифен риск развития рака матки в два-три раза превышает средний уровень. Исследования продолжаются, но этих первых данных оказалось достаточно для того, чтобы заставить Федеральный департамент здравоохранения поставить вопрос о предупреждении по поводу возможного воздействия тамок-сифена на матку. В то же самое время это агентство утверждает, что приносимая данным препаратом польза перевешивает степень риска.
Степень риска развития гиперплазии и рака эндометрия увеличивается, если вы страдаете диабетом, ожирением или гипертонией.

Гиперплазия, к счастью, предупреждает о своем присутствии. Она кровоточит в незапланированное время, или, если у вас еще не наступил климакс, вызывает очень тяжелые и обильные менструации. Если вы посетите гинеколога, чтобы проконсультироваться с ним на предмет нерегулярных, неожиданных или необычайно сильных кровотечений, вы сможете пройти проверку на предмет наличия гиперплазии с помощью эндометрической биопсии, ультразвука или, в отдельных случаях, расширения и выскабливания матки.

КАК ПРОВЕРИТЬ ЭНДОМЕТРИЙ
Если существуют какие-то сомнения, все ли у вас в порядке со слизистой оболочкой матки, на повестку дня встает вопрос ее обследования и изучения. Вот какие процедуры обычно употребляются в этих целях:

Биопсия или отсасывание эндометрия
Это извлечение небольшого образца ткани слизистой оболочки матки и тщательное исследование его клеток под микроскопом квалифицированным патологом. Проводимая в амбулаторных условиях, эта процедура, как правило, занимает всего пару минут и обычно совершается с помощью пипетки, не вызывая никаких болевых ощущений, лишь изредка в результате нее возникают незначительные мышечные спазмы. Тонкий катетер с пипеткой вводится вагинально через шейку в полость матки, где путем всасывания он получает образец ткани эндометрия, который посылается в лабораторию для подробного изучения.

Практический совет

Прием двух таблеток антипростигландина (адвил, мотрин, анапрокс и т. д.) за час или два до данной процедуры снизит степень риска возникновения мышечных спазмов.

Расширение и выскабливание
Расширение и выскабливание - это относящаяся к малой хирургии операция, обычно осуществляемая в клинических условиях под общим наркозом. После расширения шейки матки в полость матки вводится напоминающий по форме ложку инструмент, называемый кю-реткой, где с его помощью выскребается часть слизистой оболочки. Образцы этой ткани отправляются в лабораторию для изучения специалистом, который исследует их на предмет атипичных клеток или свидетельства чрезмерно увеличенного числа клеток.

В настоящее время расширение и выскабливание почти полностью вытеснено биопсией или отсасыванием эндометрия - процедурой, выполняемой в амбулаторных условиях. Но если матка чрезмерно увеличена, кровотечения очень сильны или шейка матки слишком узка, чтобы в нее могла войти пипетка, без этой процедуры не обойтись. И в большинстве случаев она также является следующим шагом, когда при биопсии был взят слишком маленький образец тканей, когда имеют место подозрительные кровотечения, а в образце тканей, взятых при биопсии, были обнаружены атипичные клетки.

Ультразвуковое обследование влагалища
Употребляемый лишь для обследования влагалища на мониторе и не предоставляющий клеток для исследования под микроскопом, в настоящее время ультразвук используется все чаще и чаще, чтобы составить представление о положении вещей в вашей матке. Он предоставляет врачу практический способ измерить толщину слизистой оболочки матки. Если она не разрослась чрезмерно и, следовательно, остается тонкой, врач сообщает, что никакой опасности вам не угрожает. Если она чересчур толстая, это требует дальнейших исследований путем биопсии.

Тестирование с помощью провокации прогестероном
Являющаяся превосходным способом проверить состояние эндометрия, который покажет вам, нет ли каких отклонений в происходящих в матке процессах, провокация прогестероном применяется после наступления климакса. Если после двенадцати дней ежедневного орального приема десятимиллиграммовой дозы прогестерона у вас так и не открывается кровотечение, весьма маловероятно, что у вас развилась гиперплазия. Если кровотечение засвидетельствует чрезмерное разрастание слизистой, ваш врач назначит биопсию, чтобы более детально разобраться в том, что происходит.

"Почему нельзя воспользоваться мазком на атипичные клетки, чтобы определить гиперплазию или рак матки?"

Мазок на атипичные клетки, предназначенный для того, чтобы выявить аномальные изменения, происходящие в шейке матки, не позволяет выявить ати-пичных клеток в самом корпусе матки. Атипичные клетки могут не присутствовать в мазке, если они располагаются высоко в теле матки, далеко от шейки.

"Каковы способы лечения рака эндометрия?"

Хирургическая операция (оперативное удаление матки) или облучение, или оба способа лечения одновременно.

"Почему излишний вес увеличивает степень риска рака эндометрия?"

Возможно потому, что жировые ткани перерабатывают определенные гормоны, вырабатываемые надпочечниками, превращая их в эстрон"- один из видов эстрогена, даже после наступления климакса. Эс-троген без противодействия прогестерона может вызвать чрезмерное разрастание слизистой оболочки матки. И степень риска рака эндометрия резко возрастает у женщин, страдающих от ожирения. И любой женщине, весящей значительно больше своей нормы (и уж бесспорно любой из тех, чей вес превышает 200 фунтов), настоятельно рекомендуется ежегодно проходить биопсию или ультразвуковое обследование влагалища, чтобы убедиться в том, что не возникло непосредственной опасности для ее здоровья. Чрезмерный вес при диабете еще более усугубляет данную проблему. Если вы принадлежите к этой категории, степень риска для вас возрастает еще больше.

Кстати, опубликованные данные одного недавнего исследования свидетельствуют о том, что женщины с раком эндометрия имеют значительно больше лишнего веса в верхней части тела, чем здоровые женщины. Так что снижение веса, в особенности для тех, у кого жировые отложения концентрируются в основном в районе талии, прекрасный способ снизить степень риска развития данного заболевания.

"Почему у диабетиков выше степень риска развития рака эндометрия?"

Никто не знает, почему диабетики обладают повышенной степенью риска развития этого вида рака, но известно, что уровень эстрогена в системе кровообращения у них, как правило, ненормально высок.

"Являются ли более подверженными раку эндометрия женщины с высоким кровяным давлением?"

Да, возможно потому, что многие из гипертоников к тому же страдают от ожирения или от диабета.

"Я очень нуждаюсь в восстановлении уровня эстрогена, так как в силу семейной истории болезни предрасположена к диабету и сердечным болезням, но, как выяснилось, я не могу переносить прогестерон. Можно ли как-то обойтись без него?"

Только если вы будете тщательно следить за возможностью развития гиперплазии, а при необходимости и лечиться от нее. Теперь считается, что достаточно измерять толщину эндометрия с помощью ультразвукового обследования (тонкий слой слизистой оболочки - именно то, к чему мы в данном случае стремимся) не реже раза в год, если у вас не происходит никаких подозрительных кровотечений. Но если начинаются кровотечения или появляются какие-то другие причины подозревать о возникновении неприятностей, вы должны регулярно проходить эндометрическую биопсию. Лучше принимать прогестерон (попробуйте другой его вид или форму), если его побочные эффекты не будут мешать вашей жизни.

ОПЕРАТИВНОЕ УДАЛЕНИЕ МАТКИ: ПОЧТИ ВСЕГДА ДИСКУССИОННЫЙ ВОПРОС
Ни одна женщина не придет в восторг, если ей сообщат, что она нуждается в оперативном удалении матки. Необходимость этой операции все больше и больше ставится под вопрос и медицинскими экспертами, и женскими пропагандистскими обществами, в особенности когда во время данной операции удаляются и совершенно здоровые яичники.

Бесспорной правдой является то, что слишком много операций по удалению матки по-прежнему совершается у женщин, которые не понимают эмоциональных и физических последствий данной процедуры или которые не были должным образом информированы о существующих у них альтернативах, одной из которых, возможно, является не предпринимать никаких мер. Оперативное удаление матки - сложная и масштабная операция, в ходе которой возможны осложнения, часто имеющие место на практике. Вдобавок многие, потеряв матку, начинают страдать от ощущения, что вместе с ней лишились и женственности, хотя их яичники по-прежнему остаются на месте.

С другой стороны, существует множество важных медицинских причин для удаления ставшей источником проблем матки, когда ее симптомы начинают чересчур осложнять жизнь.

Решение, компенсируют ли преимущества удаления матки такую психологическую травму и последствия данной операции, в первую очередь, если вы еще находитесь в детородном возрасте, остается вопросом дискуссии. За исключением случаев рака или настолько тяжелых кровотечений, при которых за очень короткое время теряется значительный объем крови, гистеректомия никогда не является абсолютно необходимой. И выжидание под наблюдением врача часто является адекватным способом решения проблемы, если данное состояние не угрожает вашей жизни.

Так что в большинстве случаев ваше решение является тем определяющим фактором, от которого зависит решение, нужна ли вам гистеректомия или нет. Как вам будет лучше, с маткой или без нее? С яичниками или без них? Существуют ли какие-то разумные альтернативы? Не стоит ли вначале попытаться обойтись только ими? Не является ли удаление матки слишком высокой ценой за достижение тех результатов, которые вы надеетесь получить? Могут ли консервативные методы решения способствовать решению данной проблемы, и не хотите ли вы попытаться их применить? Это решение должны принимать именно вы и только вы, проконсультировавшись с вашим врачом, выслушав мнение другого специалиста или даже консилиума специалистов, если у вас существуют какие-то причины сомневаться в необходимости этой операции. Одно из исследований последнего времени показало, что совершается меньше операций по удалению матки, если женщины сомневаются в рекомендациях своего врача. Оно также показало, что более молодые гинекологи реже меняют свое мнение.

Последние данные о гистеректомии

Гистеректомия, строго говоря, - это оперативное удаление матки, включая и ее шейку (или часть ее). Но почти в трети всех случаев, в первую очередь у женщин старше 40 лет, во время этой операции происходит и удаление матки, и удаление яичников.
Гистеректомия, уступая только кесареву сечению, является второй по распространенности масштабной хирургической операцией в Соединенных Штатах. Ежегодно их производится порядка 600 000, и две трети из них производится у женщин, приближающихся к 45 годам. У более чем трети всех женщин страны, к шестидесяти годам была проведена эта операция.
У женщин Соединенных Штатов оперативное удаление матки производится чаще, чем в любой другой из развитых стран, приблизительно в шесть раз чаще, чем у женщин Норвегии, Швеции или Англии.
Третья часть всех операций по удалению матки проводится из-за больших мучительных фибром - доброкачественных мышечных опухолей матки, которые могут вызвать сильные кровотечения и другие проблемы. Распространенными причинами гистеректомии являются избыточно обильные кровотечения и анемия, опущение матки, давление на другие органы, эктопия эндометрия таза и брюшной полости и, конечно же, рак матки.
Большинство всех операций по удалению матки приходится на 45 лет.
Исследования последнего времени показали, что оперативное удаление матки незначительно ^ снижает степень риска рака яичников.

ГИСТЕРЕКТОМИЯ - ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Гистеректомия - это серьезная хирургическая операция, требующая нескольких недель, а может быть, и нескольких месяцев реабилитации. К ее возможным последствиям относятся различные инфекции, большая потеря крови, в результате которой может последовать переливание до 10% крови, один из тысячи шанс умереть от возможных осложнений этой операции и ранения кишечника или системы моче-выведения, - во многом совпадающие с последствиями любой другой обширной полостной операции.

Оперативное удаление матки через сечение в брюшной полости - наиболее распространенный метод. Это удаление матки через сечение, сделанное в брюшной стенке. К этому способу обычно прибегают, если фибромы очень велики, когда существует подозрение рака, когда необходимо тщательно осмотреть яичники и прочие внутренние органы, или когда после предшествующих операций или инфекций матку обернули зарубцевавшиеся ткани.

Если у вас есть выбор, попросите, чтобы вам сделали низкое горизонтальное "бикини" - сечение непосредственно над границей опушения лобка. Оно крепче зарубцуется, его будет меньше видно, и оно менее болезненно при заживании. Однако если нужно осмотреть больший район или требуется более обширное оперативное пространство, вам придется сделать более заметный вертикальный надрез сверху вниз посередине живота.

При вагинальном удалении матки (обычно вместе с шейкой) матка удаляется через влагалище без сечения брюшной полости, а, следовательно, после этой операции не остается шрамов. Она обычно осуществляется быстрее, нежели операция через сечение в брюшной полости, требует меньшего количества обезболивающего, а также и более короткого пребывания в больнице, бывает менее болезненной, дает меньше осложнений, и восстановительный период после нее занимает меньше времени. С другой стороны, ее осуществляют только в случаях, не сопровождаемых значительными осложнениями, когда не требуется тщательного изучения брюшной полости и не надо удалять слишком крупных фибром. Вдобавок это более сложная операция, требующая от хирурга больших навыков и квалификации.

Становящаяся все более популярной вагинальная гистеректомия при помощи лапароскопии является новейшей версией этой операции, хотя и не всегда бывает оптимальным вариантом, так как для ее проведения может потребоваться много часов. В стенке брюшины делается крошечный надрез, через который лапароскоп, похожий на небольшой телескоп с подсветкой на конце длинной тонкой трубки, вводится в полость живота для обеспечения увеличенного изображения ее внутренностей. Руководимый внешним видеомонитором, хирург вводит специально разработанные для этих целей миниатюрные инструменты через другой небольшой надрез в брюшной стенке и с их помощью зажимает кровеносные сосуды и освобождает матку от поддерживающих ее связок. Затем матка извлекается через влагалище.

Кстати, обширного сечения брюшной полости иногда можно избежать, заменив его влагалищной операцией, если принимать гормоны, подавляющие гонодатропин в течение трех месяцев до предстоящей операции. Цель приема гормонов состоит в том, чтобы вызвать сокращение особо крупных фибром до более операбельных размеров.

СЛЕДУЕТ ЛИ ОДНОВРЕМЕННО УДАЛЯТЬ И ЯИЧНИКИ?
Если вам назначена операция по удалению матки и вы принадлежите к возрастной категории от 40 до 45 лет, вам могут предложить и одновременное удаление яичников. В настоящее время проблема, насколько рациональным является удаление здоровых яичников, остается предметом самой напряженной дискуссии, и мнения по этому поводу крайне противоречивы.

Аргументом в пользу их удаления является то, что, если вы или быстро приближаетесь к климаксу, или уже достигли его, вам больше не понадобятся яичники, так как время деторождения практически подошло к концу или уже осталось в прошлом, поэтому имеет смысл гарантировать себя от возможности развития в будущем рака яичников - смертельно опасной болезни, не имеющей никаких предвещающих симптомов на ранней стадии.

К аргументам против удаления здоровых яичников является то, что степень риска рака яичников очень низка, менее 2%. Эту степень риска следует сравнить с теми драматическими последствиями, к которым приведет потеря яичников. Некоторые женщины переживают потерю своих детородных органов как кастрацию и потерю женственности. У всех женщин, у которых еще сохранился менструальный цикл, это вызывает моментальное наступление климакса. Начиная с этого времени, их организм больше не вырабатывает эстрогена (за исключением небольшого его количества, производимого в жировых тканях).

Так как снабжение организма этим гормоном прерывается столь резко, вы скорее всего испытаете симптомы климакса в самой сильной форме, и начнутся они уже через день-другой после операции. Фактически, чем моложе вы на день операции, тем более сильно будут у вас проявляться эти симптомы и тем дольше они, скорее всего, будут продолжаться (если, конечно же, вы не начнете восстановительную гормональную терапию сразу же после операции).

Вторая опасность раннего климакса заключается в увеличении числа лет, в течение которых вы будете лишены защитного воздействия эстрогена на вашу костную и сердечно-сосудистую систему, и которые вам придется прожить с пострадавшим от атрофии влагалищем, переставшим получать эстроген.

Если вы уже достигли климакса, потеря яичников не будет столь драматичной, но это означает, что вы лишитесь того незначительного количества эстрогена, которое они по-прежнему вырабатывают. К тому же вы лишитесь и воздействия других гормонов, которые продолжают выделять яичники. Это гормоны, относящиеся к группе мужских половых гормонов, - андрогенов, которые отвечают за либидо и у мужчин, и у женщин.

Иногда приходят к компромиссному решению. Удаляется только один яичник, что теоретически снижает степень риска рака яичников (однако значительно меньше, чем наполовину), в то время как оставшийся яичник продолжает выполнять свои функции.

Решение, удалять или сохранять здоровые яичники, должны принять именно вы при помощи и под руководством врача, разумеется. Обязательно выясните планы своего врача, убедитесь в том, что вы поняли его аргументы и согласились с ними, и обсудите, возможны ли альтернативные варианты.

Кстати, даже если вы и сохраните яичники, оперативное удаление матки может привести к тому, что выработка эстрогена в них прекратится гораздо раньше времени. Возможно, в связи с тем, что приток крови к органам внутреннего таза сократиться, климакс может наступить значительно раньше, чем ожидается.

"В прошлом году у меня была удалена матка. Стоит ли мне по-прежнему регулярно проходить осмотр полости таза и делать мазок на апатичные клетки?"

Да. Если у вас сохранились яичники, важно, чтобы ваш гинеколог периодически проверял их состояние и состояние фаллопиевых труб. И даже если их у вас не осталось, вы должны проходить гинекологический осмотр и осмотр груди не реже раза в год. Мазок на атипичные клетки также остается необходимым, так как клетки верхней части влагалища аналогичны клеткам шейки матки (которая была удалена вместе с остальной ее частью) и могут стать атипичными.

"Мне говорили, что оперативное удаление матки может разрушить мою сексуальную жизнь. Есть ли в этом доля правды?"

Хотя эта проблема вызывает озабоченность у множества женщин, большинство врачей считает, что простое удаление матки никак не влияет на сексуальность, разве что, возможно, психологически. В нашей собственной врачебной практике мы никогда не встречались с возникновением сексуальных проблем на этой почве, за исключением некоторых женщин, решивших, что вместе с потерей матки они лишились и всех своих женских половых признаков.

Но совсем другое дело, если у вас одновременно были удалены и яичники. Вы не только лишитесь основной части вырабатываемого в вашем организме эстрогена, но и мужских половых гормонов, которые практически полностью вырабатываются в яичниках. Тестостерон, один из мужских половых гормонов, отвечает за сексуальное возбуждение и у мужчин, и у женщин, хотя женские сексуальные реакции значительно осложняются психологическими ожиданиями. Многие женщины в действительности ощущают значительное снижение своих сексуальных эмоций после потери яичников.

"Что можно сделать в таком случае?"

Тестостерон, принимаемый в крайне незначительных дозах, может в короткий срок восстановить ваш интерес к сексу, но лишь в том случае, если снижение либидо связано с его недостатком. Его можно принимать и один, и в комбинации с эстрогеном, коор-динально решив таким образом проблему недостатка гормонов. См. главу 7.

"Важна ли роль шейки матки в процессе сексуального возбуждения? Не потеряю ли я интереса к сексу, лишившись ее?"

Это весьма маловероятно. Лишь в очень редких случаях достигается контакт между пенисом (средняя длина возбужденного пениса составляет 6 см) и шейкой матки (средняя длина влагалища составляет порядка 8 см). Кроме того, в результате ряда исследований было вьмснено, что шейка матки не связана с достижением оргазма.